Il rischio cardiovascolare globale assoluto e l’Osservatorio del rischio cardiovascolare (Orc)
Luigi Palmieri1, Rita Rielli2, Chiara Donfrancesco1, Luca Dematté2, Simona Giampaoli1
1 reparto Epidemiologia delle malattie cerebro e cardiovascolari, Cnesps-Iss, Roma
2 Cineca Consorzio interuniversitario, Bologna
19 luglio 2012 – Oltre 4000 i medici formati, più di 1100 quelli che hanno inviato dati all’Istituto superiore di sanità (Iss), oltre 142 mila gli assistiti arruolati: sono alcuni dei “numeri” che descrivono l’attività di monitoraggio sul rischio cardiovascolare globale assoluto (Rcvga) coordinata, dal 2004 a oggi, dal gruppo do lavoro del progetto Cuore dell’Iss.
Il rischio cardiovascolare globale assoluto è un indicatore che permette di valutare la probabilità di ammalarsi di un evento cardiovascolare maggiore negli anni successivi, conoscendo il livello di alcuni fattori di rischio. Il progetto Cuore dell’Iss ha consentito di costruire, attraverso studi longitudinali, le funzioni di rischio che sono alla base del punteggio individuale [1].
A partire dal 2004 è stato istituito il Piano nazionale di formazione per i medici di medicina generale sull’uso e l’applicazione della carta del rischio del progetto Cuore [2, 3] ed è stato costruito un software (cuore.exe), scaricabile gratuitamente dai medici dal sito del progetto, per la valutazione del rischio cardiovascolare e per l’invio dei dati all’Iss.
Complessivamente i medici formati attraverso il Piano nazionale di formazione sono stati 4101. I dati raccolti sistematicamente ed elaborati in tabelle informative costituiscono l’Osservatorio del rischio cardiovascolare (Orc) [4, 5].
L’Orc, nato dalla collaborazione tra l’Istituto superiore di sanità e il Cineca, è uno strumento accessibile via web per il monitoraggio del Rcvga nella popolazione di età compresa tra i 35 e i 69 anni. All’interno dell’Orc è disponibile un sistema di reportistica navigabile di semplice e rapida consultazione. Le analisi si riferiscono ai dati degli assistiti registrati (stratificati per sesso, fasce di età e classi di rischio). Poiché la partecipazione dei medici è volontaria, i risultati sono derivati da un campione opportunistico.
I dati dell’Orc a luglio 2012
Nella Figura 1 sono riportati, per singola Regione, rispettivamente il numero dei medici che hanno inviato i dati sul Rcvga e il corrispondente numero di valutazioni del rischio cardiovascolare raccolte e inviate all’Orc tramite il software cuore.exe. L’adesione al progetto e l’invio dei dati da parte dei medici non sono obbligatori per cui i dati rispecchiano, ad oggi, il grado di adesione dei medici al sistema di sorveglianza sul rischio cardiovascolare. Le differenze di partecipazione da parte dei medici possono essere spiegate, in parte, anche per effetto di accordi locali nella realizzazione del progetto Cuore stabiliti tra i Medici di medicina generale e le Regioni, le Aziende sanitarie locali o i Distretti sanitari.
Figura 1: Distribuzione regionale dei medici coinvolti (N = 1194) e degli assistiti arruolati (N = 142.581)
La Figura 2 riporta la distribuzione del rischio cardiovascolare medio per Regione. Globalmente, il Rcvga a 10 anni risulta pari a 2,9% nelle donne e a 7,7% negli uomini. Inoltre, aumenta con l’età in entrambi i generi, particolarmente dopo i 60 anni negli uomini, e circa 10 anni prima, cioè dopo i 50 anni, nelle donne. Questa differenza è probabilmente dovuta all’effetto protettivo ormonale che viene a cadere nelle donne dopo la menopausa e che causa in breve tempo una impennata dei fattori maggiormente legati al rischio cardiovascolare (pressione, colesterolemia, glicemia, peso).
Dai dati riportati sembra emergere un utilizzo della carta del rischio cardiovascolare molto variegato da Regione a Regione; il livello medio di rischio per Regione può essere influenzato dal grado di partecipazione dei medici e quindi dalla numerosità degli assistiti arruolati e delle valutazioni effettuate. Bisogna ricordare che questi dati sono inviati su base volontaria da parte dei medici ed esclusivamente utilizzando il software scaricabile gratuitamente dal sito web del progetto Cuore. È noto che la valutazione del Rcvga è in realtà molto diffusa da parte dei medici che utilizzano, nella quasi totalità, diversi software di gestione della cartella clinica che includono la valutazione del Rcvga del progetto Cuore, ma non consentono l’invio dei dati all’Iss [4].
Nella valutazione di questi dati, bisogna tener presente anche che i medici hanno inevitabilmente una sensibilità e un’attenzione maggiore per gli assistiti che presentano fattori di rischio cardiovascolare più elevati (che sono anche quelli che si recano più frequentemente dal medico) e quindi sono portati a valutare maggiormente il rischio in queste persone. Ciò può influire sul dato complessivo regionale.
Se consideriamo le Regioni che hanno valutato il maggior numero di assistiti (Lombardia, Abruzzo, Basilicata e Sicilia), i cui dati possiamo ragionevolmente ritenere più affidabili e consistenti, vediamo come le Regioni meridionali presentino livelli di rischio più elevati rispetto per esempio alla Lombardia in entrambi i generi.
Ovviamente man mano che il sistema di raccolta accumulerà valutazioni del rischio sempre più numerose in ogni Regione, sarà possibile effettuare confronti geografici che risultino maggiormente affidabili.
Figura 2 - Distribuzione regionale del rischio cardiovascolare medio a 10 anni (n. medio di eventi attesi in 10 anni su 100 persone)
La Tabella 1 riporta la distribuzione assoluta e percentuale delle persone su cui è stato valutato il Rcvga per genere e classe di rischio. La maggioranza degli uomini (39,4%) è risultata a rischio “moderato-basso” (Rcvga a 10 anni tra 3% e 9%) e la maggior parte delle donne (67,1%) è a rischio “basso” (Rcvga a 10 anni ≤3%): livelli di rischio da tenere sotto controllo con un adeguato stile di vita ponendo attenzione alla propria alimentazione, all’attività fisica e all’abitudine al fumo.
Lo 0,4% delle donne (circa 54 mila donne nella popolazione italiana di età 35-69 anni) e circa l’8% degli uomini (circa 1 milione e 200 mila uomini nella popolazione italiana di età 35-69 anni) sono a rischio “alto” (Rcvga a 10 anni ≥20%). Circa il 12% degli uomini e oltre il 3% delle donne presentano un livello di rischio cardiovascolare tra il 10% e il 14%, mentre oltre il 6% degli uomini e circa l’1% delle donne si trovano a livelli di rischio appena al di sotto della soglia del 20%, nella classe di rischio 15%-19%.
Tabella 1 - Numero di assistiti per sesso e classe di rischio cardiovascolare
Le Tabelle 2 e 3 sono riferite a quegli assistiti il cui Rcvga è stato valutato almeno 2 volte nell’arco di 6 mesi o 1 anno. In particolare la Tabella 2 riassume per entrambi i generi le proporzioni di coloro che sono migliorati, peggiorati o rimasti sostanzialmente stabili rispetto alla classe di rischio a cui appartenevano dopo la prima valutazione.
Sia per gli uomini che per le donne, la maggior parte di coloro che appartenevano alle classi di rischio più basse (<3% e 3%-9%) hanno mantenuto sostanzialmente stabile il proprio livello di rischio a distanza di 1 anno: il 78% degli uomini nella classe <3% e il 77% di quelli presenti nella classe 3%-9%; per le donne le percentuali corrispondenti sono 88% e 82%.
Man mano che passiamo a classi di rischio più elevate si vede come diminuiscano le proporzioni di coloro che mantengono lo stesso livello di rischio a distanza di un anno (stabili) e aumentano le proporzioni di coloro che migliorano la propria condizione di rischio (migliorati). Il dato incoraggiante è che il 60% delle donne e il 41% degli uomini, che alla prima valutazione risultavano nella classe di rischio più elevata (≥20%), a distanza di un anno hanno migliorato i loro fattori di rischio al punto di passare a una classe di rischio inferiore. Complessivamente, a distanza di un anno circa, le persone che migliorano la propria classe di rischio cardiovascolare sono il 18% (19% degli uomini e 16% delle donne), mentre quelle che peggiorano i propri livelli di rischio sono il 14% (20% degli uomini e 10% delle donne).
Ciò è confermato in modo generalizzato dai miglioramenti che si sono registrati nei singoli fattori di rischio a circa 1 anno (aumento medio dell’età di 1,2 anni) dalla prima valutazione del rischio nelle stesse persone (Tabella 3). La pressione arteriosa sistolica media si è ridotta di 1 mmHg nelle donne e di 1,4 mmHg negli uomini, la colesterolemia totale di 4 mg/dl nelle donne e 6 mg/dl negli uomini e, dato ancora più incoraggiante, dei 2100 fumatori valutati almeno due volte, il 2% delle donne e il 5% degli uomini hanno smesso di fumare.
Tabella 2 - Follow-up: Variazioni nelle classi di rischio cardiovascolare delle persone misurate almeno due volte per sesso (N = 15.845)
Tabella 3 - Follow-up: media e prevalenza delle condizioni di rischio alla linea base e al follow-up nei due generi
Commenti
In conclusione, la valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto e l’Osservatorio del rischio cardiovascolare sono importanti strumenti di prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e costituiscono un sistema di monitoraggio e di sorveglianza della salute cardio-cerebrovascolare della popolazione adulta generale. I dati raccolti potranno essere utilizzati come utile strumento di supporto alle decisioni sia a livello nazionale che a livello locale.
Inoltre, questi dati indicano che, laddove sia possibile associare la prevenzione a sistemi di valutazione, i risultati sono più incisivi sia per il medico sia per la popolazione.
Riferimenti
- Palmieri L, Panico S, Vanuzzo D, Ferrario M, Pilotto L, Sega R, Cesana G e Giampaoli S per il Gruppo di Ricerca del progetto Cuore. “La valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto: il punteggio individuale del progetto Cuore”. Annali dell’Istituto Superiore di Sanità 2004; 40(4): 393-399;
- Giampaoli S, Palmieri L, Orsi C, Giusti A, De Mei B, Perra A, Trojani M, Donfrancesco C, Dima F, Cinzia Lo Noce. Uso e applicazione della carta del rischio cardiovascolare. Manuale per i formatori. Il Pensiero Scientifico Editore, Dicembre 2005, Roma;
- Giampaoli S, Palmieri L, Orsi C, Giusti A, De Mei B, Perra A, Trojani M, Donfrancesco C, Dima F, Cinzia Lo Noce. Uso e applicazione della carta del rischio cardiovascolare. Manuale per i partecipanti. Il Pensiero Scientifico Editore, Dicembre 2005, Roma;
- Palmieri L, Rielli R, Demattè L, Donfrancesco C, Ciccarelli P, De Sanctis Caiola P, Dima F, Lo Noce C, Brignoli O, Cuffari A, and Giampaoli S. Cuore project: implementation of the 10-year risk score. EJCPR, 2011; Vol. 18, Issue 4: 642-649; DOI 10.1177/1741826710389925 first published on February 22, 2011;
- Giampaoli S, Palmieri L. ‘Osservatorio del Rischio Cardiovascolare’ in ‘Malattie Cardio e Cerebrovascolari’, Rapporto OSSERVASALUTE 2011–Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane; Edizione Italiana, Milano, Marzo 2012: 108-110.