Discussioni

E invece era doveroso pubblicare i risultati

Carlo Perucci, direttore del Dipartimento di epidemiologia dell’Asl Roma E

Qualche sintetico commento all’intervento di Raffaele Bernardini. Premetto tuttavia di appartenere a una famigerata setta i cui adepti credono che, nella scienza, nulla si possa conoscere di quello che non si può misurare. La scelta dei Bpac e della loro mortalità a 30 giorni è stata effettuata dal Comitato scientifico dello studio sulla base delle evidenze disponibili dalla letteratura internazionale:

• negli anni dello studio, i Bpac costituivano la maggioranza degli interventi delle strutture di cardiochirurgia

• la mortalità aggiustata a 30 giorni è soprattutto spiegata dalla qualità dell’assistenza chirurgica.

È vero che le strutture di cardiochirurgia fanno altri e certamente più complessi interventi chirurgici, che potrebbero essere valutati attraverso l’osservazioni di altri esiti, tuttavia, per quanto riguarda i confronti tra strutture (provider), questi sono condizionati dalla numerosità degli eventi per struttura e dalla frequenza degli esiti. Interventi chirurgici poco numerosi ed esiti rari impediscono, per carenza di potenza statistica, i confronti. In queste condizioni è troppo elevata la probabilità di non osservare differenze “statisticamente significative” tra strutture che sono tra di loro “veramente” diverse per l’esito considerato. Per lo stesso motivo dallo studio Bpac sono state escluse le cardiochirurgie con meno di 100 bypass osservati.

In ogni caso esiste in letteratura un ampio consenso sulla validità della mortalità a 30 giorni dopo Bpac come “indicatore” della qualità delle cardiochirurgie. Ovviamente, parlando di indicatori, come tutte le misure avranno sempre limiti di validità e di riproducibilità,.

Esiti diversi dalla mortalità possono e debbono essere presi in considerazione, disponendo delle informazioni appropriate e valide. In generale tuttavia esiti a intervalli di tempo più lunghi dei trenta giorni risentono sempre più dell’assistenza post operatoria, progressivamente sempre meno dipendente dalla struttura che ha fatto l’intervento chirurgico, quindi sono poco adatti per la valutazione comparativa delle strutture chirurgiche, mentre potrebbero essere utili per confronti tra programmi di assistenza, cicli di cure, complessivi a lungo termine. Viceversa, esiti a termine più breve dei trenta giorni possono avere un tempo di osservazione troppo limitato per poter osservare gli effetti reali della qualità dell’intervento chirurgico.

Lo studio Bpac-Iss ha confrontato tra di loro le strutture “aggiustando” per fattori che, a priori, erano giudicati forti determinanti dell’esito. Le procedure di risk adjustment adottate consentono cioè di stimare l’occorrenza degli esiti “al netto” della diversa distribuzione tra strutture dei fattori di rischio individuali, pre-operatori. Quindi le differenze osservate, se i metodi di risk adjutment vengono correttamente applicati, sono attribuibili solo a differente qualità delle cure, oltre che all’effetto del caso.

L’esperienza di questo studio ci ha tuttavia insegnato che i tassi di mortalità grezzi, non aggiustati, sono, nella maggioranza dei casi, sufficientemente validi e informativi, venendo poco o nulla modificati dalle procedure di risk adjustment. Questo perché, nel nostro caso, il cosiddetto case mix, la distribuzione dei fattori di rischio tra centri era assai poco eterogenea. Questo non  significa assolutamente che la stessa situazione si ripeta in futuro; anzi c’è da aspettarsi che, per il verificarsi di già noti fenomeni reattivi, anche opportunistici, alla produzione di league tables, nei prossimi mesi le esigenze di risk adjustment  diventino maggiori e diverse. Occorre ribadire che i metodi di risk adjustment debbono essere considerati sempre flessibili e reattivi, per tener conto del reale cambiamento dei fenomeni in osservazione e dei contenuti informativi.

In ogni caso se lo studio Iss avesse prodotto league tables a partire dalle tanto vituperate SDO, le schede di dimissione ospedaliera del Ssn, non avrebbe ottenuto risultati molto diversi da quelli prodotti attraverso un complesso e costoso sistema di rilevazione dati dedicato allo studio. Come Bernardini rileva, lo studio Iss ha anche condotto un’azione di controllo della qualità, con visite in sito. Si è trattato di una attività, molto costosa, di valutazione della qualità delle informazioni che i centri registrano sulle schede dedicate. Occorre tuttavia ricordare che tutte le regioni hanno programmi, di sempre maggiore efficacia, di controllo di qualità delle Sdo, proprio per l’alto valore, non solo amministrativo, ma anche sanitario e scientifico di questo fondamentale strumento informativo per il Ssn. In futuro valutazioni comparative di esito saranno sempre più condotte utilizzando i contenuti informativi delle Sdo, integrati, quando strettamente necessario per assicurare la validità delle stime, con molto parsimoniose informazioni aggiuntive.

Ma veniamo alla principale osservazione di Bernardini: perché pubblicare i risultati dello studio, rendendoli disponibili non solo alle autorità sanitarie e ai professionisti, ma anche alla popolazione generale?

Quantomeno il dubbio è assai sensato. Per la verità, la pubblicazione alla popolazione generale era il principale obiettivo esplicito dello studio. Quindi tutti i partecipanti, le loro società scientifiche, le autorità sanitarie regionali, i singoli professionisti sapevano che i risultati sarebbero stati disponibili al pubblico. Lasciano quindi assai perplessi le proteste tardive ed i distinguo di chi ora non avrebbero voluto la pubblicazione, tanto meno dopo aver visto i risultati. Le proteste e le obiezioni più accanite sono venute, guarda caso, soprattutto dai chirurghi che hanno registrato nello studio i risultati peggiori, o da associazioni e gruppi a essi collegati. All’opposto, peana e ampie lodi sono venute da quelli che hanno visto le loro strutture collocarsi tra i migliori.

Ma, al di là di alcuni episodi di modesto rilievo, peraltro attesi, ci sono elementi di discussione che meritano maggiore chiarezza. In primo luogo credo nessuno dubiti che vadano condotti programmi di valutazione sistematica degli esiti dei servizi sanitari. Un progetto importante in questo senso è iniziato nell’ambito del programma noto come “Mattoni del Nsis”, che prevede l’introduzione della valutazione sistematica degli esiti per un nutrito gruppo di interventi sanitari:in questo programma continuerà la valutazione dei Bpac e, tra le altre applicazioni, si svilupperà, ad esempio, quella della mortalità a 30 giorni dopo infarto miocardico acuto. I problemi tecnici e metodologici sono tanti, talora anche complessi, ma possono essere affrontati e risolti con gli strumenti già disponibili alla ricerca epidemiologica valutativa. C’è molto consenso quindi sul “fare” le misure di esito e molta competenza sul “come” farle, molti più dubbi e molta discussione sul cosa farne.

Una opzione possibile, fortemente voluta dal ministro Sirchia, è la pubblicazione di league table per l’informazione della popolazione. Gli obiettivi di questa scelta sono:

• l’informazione dei cittadini per consentire loro maggiori opportunità di scelta del luogo e delle modalità di cura; empowerment, riduzione dell’asimmetria informativa
• la promozione di una competizione virtuosa tra le strutture, i cosiddetti “soggetti erogatori” dell’assistenza sanitaria, indotti a competere non (solo) sui ricavi, ma soprattutto sui risultati, in termini di salute, della loro attività
• Più in generale una maggiore trasparenza nella qualità dei servizi sanitari.

Purtroppo questi obiettivi, legittimi e possibili, devono fare i conti con possibili effetti negativi, noti e prevedibili, di questa pubblicazione. Eccone alcuni:

• i professionisti e le strutture possono reagire alla pubblicazione, adattando criteri di selezione dei pazienti, scegliendo soprattutto quelli meno gravi, espandendo quindi la propria offerta verso la popolazione più sana, che ha meno bisogno di cure, con un conseguente aumento della inappropriatezza
• i soggetti erogatori possono manipolare gli strumenti informativi in modi adattativi, aumentando la registrazione di caratteristiche di maggiore gravità, in tempi e modi che possono non essere tempestivamente e validamente rimediabili dai sistemi di risk adjustment
• le informazioni possono essere non egualmente disponibili a tutta la popolazione, essendo più fruibili dalle persone culturalmente ed economicamente più privilegiate, con il risultato di amplificare le già pesanti disuguaglianze di efficacia presenti nel nostro sistema sanitario
• conflitti non facilmente gestibili all’interno del sistema.

Questi ed altri effetti negativi possono essere minimizzati solo attraverso programmi organici, attentamente progettati e continuamente valutati, che integrano il programma di informazione della popolazione in una strategia esplicita più vasta di promozione dell’efficacia e dell’equità delle cure nel Ssn. Certamente il modo episodico e non pianificato di pubblicazione di questi primi risultati può suscitare critiche, anche giustificate, ma non può nasconderne il valore di stimolo e progresso che questa prima iniziativa ha in un sistema sanitario troppo dominato da interessi settoriali, molto incline alla conservazione, poco disposto a mettersi in discussione per migliorare la salute dei cittadini.

Le informazioni sui risultati delle singole strutture erano disponibili alle autorità sanitarie regionali molto tempo prima della loro pubblicazione. Per alcune strutture (fortunatamente poche) si tratta di risultati preoccupanti, che dovrebbero indurre i responsabili aziendali e regionali quantomeno ad avviare un attento audit, per comprendere i determinanti delle performance negative e adottare gli interventi migliorativi necessari. Sarebbe assai positivo sapere che qualcosa si muove in tal senso, ma non se ne hanno, ad oggi, notizie empiriche.

A qualcuno farebbe assai bene rileggere la storia della cardiochirurgia di Bristol. Probabilmente l’informazione dei cittadini può essere uno strumento efficace per indurre all’azione gestioni aziendali e governi regionali più preoccupati dei consensi delle lobby professionali e degli interessi locali che non della salute dei cittadini.

La speranza quindi è che i programmi di valutazione dell’esito si estendano, migliorino di validità e tempestività, che i governi regionali e le gestioni aziendali (pubbliche e private) sappiano utilmente usarne i risultati, che sia promosso e valutato un programma di informazione della popolazione che migliori efficacia ed equità dei servizi sanitari. La peggior opzione resta comunque e sempre l’omertà.