Herpes genitale

Informazioni generali

L’Herpes genitale è un’infezione dovuta all’Herpes simplex virus (HSV), di cui esistono due tipi, il tipo 1 (HSV-1) e di tipo 2 (HSV-2). L’HSV è un virus molto comune, diffuso a livello globale e si stima che oltre 500 milioni di persone nel mondo abbiano un’infezione da HSV. Una volta contratta l’infezione, il virus rimane latente all’interno dell’organismo per tutta la vita e in caso di indebolimento delle difese immunitarie può andare incontro a riattivazione (come stress psico-fisico, traumi tissutali locali, radiazioni UV, febbre, mestruazioni, immunosoppressione, ecc).

L’HSV-2 causa principalmente l’Herpes genitale che rappresenta la più diffusa patologia ulcerativa a trasmissione sessuale nel mondo ed è considerata un problema di salute globale.

L’HSV-1 è responsabile prevalentemente dell’Herpes labiale, tuttavia negli ultimi anni una proporzione sempre maggiore di casi di infezione genitale è attribuibile a questo sottotipo. Sono possibili infezioni neonatali da HSV-2; nell’85% dei casi l’infezione avviene durante il parto, nel 10% dei casi il neonato si infetta dopo la nascita (es. durante l’allattamento se sono presenti lesioni al seno, attraverso baci, etc.) e nel restante 5% dei casi si tratta di un’infezione intrauterina. Le complicanze per il nascituro sono infezioni disseminate che coinvolgono più organi (polmoni, fegato, pelle, cervello, occhi), infezioni del sistema nervoso centrale (encefaliti) e infezioni limitate a pelle, occhi e bocca.

L’infezione da HSV-2 aumenta il rischio di trasmettere o acquisire il virus HIV ed è tra le infezioni più comuni nelle persone con HIV.

Trasmissione

L’Herpes genitale è altamente contagioso e viene trasmesso principalmente durante i rapporti sessuali di tutti i tipi (vaginali, orali e anali) attraverso i fluidi corporei o il contatto diretto delle vescicole con i genitali. Negli ultimi anni l’Herpes genitale causato dall’HSV-1 è diventato sempre più frequente e viene trasmesso durante un rapporto orale attraverso il contatto diretto dei genitali con le vescicole presenti sulle labbra o nel cavo orale di un soggetto infetto.

Sintomatologia

Nell’80% dei casi l’Herpes genitale non dà sintomi o non viene riconosciuto. Quando sintomatico, dopo un periodo di incubazione di circa 4-7 giorni, il primo episodio di malattia (infezione primaria) si manifesta con prurito, bruciore, dolore nell’area genitale, dolore quando si urina, comparsa di vescicole singole o raggruppate nella zona genitale e anale, febbre, malessere generale, dolori muscolari, ingrossamento dei linfonodi inguinali, infiammazione del retto. Dopo 2-3 settimane dalla loro comparsa, le vescicole si trasformano in ulcere e scompaiono in pochi giorni, ma il virus rimane latente a livello dei gangli nervosi delle zone colpite e può recidivare ciclicamente in caso di indebolimento del sistema immunitario per stress psico-fisico. Quando asintomatico, i pazienti non presentano segni clinici dell’infezione da Herpes genitale, ma possono eliminare il virus in maniera intermittente (“shedding asintomatico”) e trasmettere l’infezione. Lo shedding asintomatico è molto frequente nel primo anno di infezione e nei soggetti con frequenti recidive. Le recidive in genere sono meno gravi dell’infezione primaria, hanno una durata più breve e sono spesso associate a sintomi prodromici che si verificano ore o giorni prima dell’eruzione delle vescicole erpetiche e sono caratterizzati, a seconda della sede dove compariranno le vescicole, da dolore genitale localizzato, formicolio o dolore alle gambe, ai fianchi o ai glutei. Circa il 70% delle persone che hanno avuto una prima infezione può avere delle recidive soprattutto entro il primo anno. Nei 2-3 anni dopo la prima infezione, le recidive possono manifestarsi diverse volte con le caratteristiche vescicole; la frequenza di ricomparsa di solito si riduce negli anni successivi ma possono presentarsi anche sporadicamente per molti anni.

Decorso

Le complicanze sono in genere associate a un’infezione da HSV-2 e si manifestano in soggetti immunodepressi, in particolare nelle persone con infezione da HIV. L’Herpes genitale in questi casi ha spesso una presentazione clinica più grave con recidive più frequenti. Possono inoltre manifestarsi lesioni extragenitali (nei glutei, nell’inguine, nelle cosce, nelle dita, e negli occhi).

Diagnosi

È sufficiente la visita del medico specialista che riconosce la malattia semplicemente osservando le lesioni, se non sono già scomparse, presenti a livello genitale o in altre parti del corpo. La diagnosi clinica è semplice ma ha un basso valore predittivo e può essere confermata da test di laboratorio che confermano l’infezione.

L’isolamento del virus in colture cellulari è ancora considerato il gold standard perché presenta una specificità del 100% e un‘alta sensibilità. Il prelievo si effettua alla base delle vescicole. La sensibilità dell’esame dipende dallo stadio della lesione e passa dal 95% quando il campione è prelevato dalla vescicola, al 70% quando proviene da lesioni ulcerate e scende al 30% se il prelievo viene da lesioni crostose. Le tecniche di amplificazione degli acidi nucleici rappresentano i test di laboratorio più sensibili e specifici per la diagnosi di Herpes genitale. Il loro utilizzo è raccomandato quando non è possibile eseguire una coltura, ad esempio su lesioni crostose in via di guarigione, in quanto in questi casi la carica virale è bassa. Le tecniche di amplificazione rappresentano il test di scelta per la diagnosi di encefalite erpetica, in quanto il liquido cefalo rachidiano normalmente non contiene particelle virali in elevate concentrazioni.

La diagnosi può essere fatta anche con la sierologia, con la ricerca degli anticorpi specifici anti-HSV-1 e HSV-2 nel sangue. Tutti i pazienti che hanno contratto il virus continuano a produrre minime quantità di IgG. La presenza di anticorpi anti-HSV-2 indica più probabilmente un’infezione genitale, mentre la presenza di anticorpi anti-HSV-1 può indicare un’infezione orale o genitale. Nel paziente sintomatico, sia i test virologici che sierologici sono in grado di determinare se si tratta di un’infezione primaria o di una recidiva.

In tutti i pazienti, il virus si isola più facilmente a livello delle vescicole cutanee ma devono essere analizzati anche campioni prelevati dal nasofaringe, dagli occhi, dal retto, dal sangue e dal liquido cerebrospinale. In alcuni neonati con encefalite il virus può essere presente soltanto a livello del SNC.

Trattamento

Al momento non esiste una cura definitiva delle infezioni da Herpes genitale perché il virus rimane latente nell’organismo. Tuttavia, la fase attiva l’infezione può essere efficacemente trattata con farmaci antivirali (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Questi farmaci riducono l’eliminazione virale e la sintomatologia nelle infezioni primarie gravi, ma non impediscono le recidive la cui durata e gravità dei sintomi possono essere ridotte dal trattamento antivirale.

È fortemente raccomandato il trattamento anche dei soggetti con un primo episodio di infezione da HSV a sintomatologia lieve, onde evitare lo sviluppo di manifestazioni più gravi e prolungate nel tempo. La terapia soppressiva quotidiana con farmaci antivirali può ridurre la probabilità di trasmissione al partner, che deve comunque essere attentamente valutato ed eventualmente trattato.

Nelle donne in gravidanza con infezione genitale primaria o recidiva può essere somministrato l’aciclovir per via orale, mentre deve essere somministrato per via endovenosa in caso di grave infezione.

Nell’infezione neonatale da HSV la terapia con aciclovir va iniziata immediatamente, anche nei casi sospetti che sono in attesa di test diagnostici di conferma e nei neonati senza sintomi ma con lesioni materne erpetiche. Il dosaggio e la durata della terapia dipendono dal tipo e dalla gravità dell’infezione: nelle forme localizzate il neonato va trattato per un minimo di 14 giorni, mentre nelle forme disseminate o con interessamento del SNC per un minimo di 21 giorni. La cheratite erpetica richiede il trattamento concomitante con terapia topica.

Prevenzione

Il rischio di trasmissione dell’Herpes genitale può essere ridotto utilizzando il preservativo in modo corretto e costante. Tuttavia, i preservativi non coprono tutte le aree che possono essere interessate dal virus e quindi non proteggono completamente dall’infezione. I soggetti con Herpes genitale devono astenersi dall’attività sessuale quando sono presenti vescicole o altri sintomi.

Il counselling alle persone infette e ai loro partner deve essere mirato alla consapevolezza della prevenzione della trasmissione sessuale e perinatale del virus.

Lo screening per l’infezione da HSV-1 e HSV-2 nelle donne in gravidanza non è raccomandato. Per le donne che presentano un primo episodio erpetico durante il terzo trimestre di gravidanza dovrebbe essere previsto un taglio cesareo e, se non possibile, sia la madre che il neonato dovrebbero essere sottoposti a terapia antivirale.

Attualmente non è disponibile un vaccino, ma è in fase di sperimentazione clinica.