Malattie muscolo scheletriche

Progetto per l'istituzione del Registro nazionale degli interventi di protesi di anca

Marina Torre - Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute, Iss

Attualmente l'intervento di sostituzione protesica dell'anca costituisce una soluzione sempre più diffusa per patologie invalidanti quali, per esempio, l'artrosi, l'artrite reumatoide e le fratture del collo del femore. I pazienti che si sottopongono a questo tipo di intervento, infatti, traggono generalmente benefici in quanto vedono risolta la sintomatologia dolorosa, migliorata la loro qualità della vita e recuperata l'autonomia di movimento.

Un'articolazione, in termini anatomici, è l'insieme di strutture che congiungono le estremità di due segmenti scheletrici, permettendone il reciproco movimento; nel caso dell'anca i due segmenti scheletrici sono il femore e l'osso iliaco (il bacino) e l'articolazione è costituita dalla testa del femore che si inserisce in una cavità del bacino detta acetabolo.

Esistono tre tipi di intervento di sostituzione protesica dell'anca: la sostituzione totale (artroprotesi), che prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari, femorale e acetabolare; la sostituzione parziale (endoprotesi), che prevede di mantenere l'acetabolo naturale; e infine il reintervento (revisione) che prevede la sostituzione di una protesi precedentemente impiantata. Nella maggior parte dei casi la sostituzione totale viene impiegata nel trattamento di patologie degenerative. In questa circostanza è necessario sostituire entrambe le componenti articolari e la protesi è formata da quattro elementi: la componente femorale costituita dallo stelo, che si impianta nel femore, e dalla testa, che si inserisce sullo stelo; la componente acetabolare costituita dal cotile, che viene impiantato nel bacino in corrispondenza dell'acetabolo, e da un inserto posto all'interno del cotile (figura 1). La sostituzione parziale è, invece, generalmente indicata nel trattamento di pazienti che hanno subito una frattura del collo del femore e che non siano trattabili con altri mezzi di sintesi; in questo caso viene sostituita solo la componente femorale, inserendo sullo stelo una testa di maggiori dimensioni (paragonabili a quelle della testa femorale naturale) che si articola direttamente con l'acetabolo naturale (figura 1).

In passato tutte le protesi venivano fissate utilizzando il cosiddetto cemento (polimetilmetacrilato). Oggi, invece, il progresso delle tecnologie ha portato all'utilizzo di nuovi materiali e rivestimenti che permettono, nel caso delle sostituzioni totali, di impiantare il dispositivo senza utilizzare il cemento ottenendo, grazie alla crescita dell'osso, un ancoraggio naturale. Il cemento viene ancora impiegato negli interventi di sostituzione parziale.

Figura 1 - Schema di protesi di anca: A) totale non cementata; B) parziale cementata

Ogni anno vengono effettuati in Italia circa 80.000 interventi di sostituzione protesica dell'anca. La tabella 1 riporta la loro suddivisione per tipologia, in base alla classificazione internazionale delle malattie ICD9 CM (International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification) che riguarda le malattie, i traumatismi, gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e terapeutiche.

Tabella 1: Interventi di sostituzione protesica dell'anca in Italia. Anni 1999-2003.

(Fonte: dati Schede di dimissione ospedaliera - ministero della Salute)

Come si può osservare nella tabella, si registra un andamento crescente del numero degli interventi effettuati annualmente, tendenza certamente dovuta da una parte all'aumento dell'aspettativa di vita e alla stretta correlazione che esiste tra l'insorgenza delle patologie articolari dell'anca e l'avanzare dell'età, dall'altra ai continui miglioramenti apportati sia alla tecnica chirurgica sia alle caratteristiche dei dispositivi impiantati che permettono di effettuare interventi su pazienti sempre più giovani.

L'Istituto superiore di sanità dal 2002 è coinvolto in studi riguardanti la valutazione dell'esito dell'intervento di protesi di anca e l'istituzione di registri degli impianti. Per quanto riguarda quest'ultimo aspetto, ha partecipato a un progetto coordinato dagli Istituti ortopedici Rizzoli per l'implementazione del registro in 5 Regioni italiane (Emilia-Romagna, Puglia, Lazio, Toscana, Campania) con il compito di valutare l'estendibilità di questa attività a livello nazionale. Sono stati perciò raccolti in un rapporto Istisan (Istisan 5/18, progetto per l'istituzione del Registro nazionale degli interventi di protesi di anca) i contributi di tutte le Regioni e Province autonome, delle società scientifiche e del ministero della Salute che si sono resi disponibili a realizzare il Registro nazionale degli interventi di protesi di anca. Ne emerge un accordo generale sulla necessità di disporre di un registro per garantire la rintracciabilità del dispositivo, ottenere evidenze sulla sua efficacia, garantire una base di dati affidabile per studi di outcome (figura 2). L'ipotesi progettuale vedrebbe quindi il Registro nazionale come una federazione di registri regionali con il coordinamento dell'Iss e la raccolta dei dati seguirebbe i flussi informativi delle Schede di dimissione ospedaliera (Sdo) integrati con alcune informazioni aggiuntive.

La situazione attuale mostra che i tempi sono ormai maturi per passare dalla fase di studio a un registro che abbia valenza nazionale. Poiché tale passaggio dovrà essere svolto assolutamente in collaborazione con le istituzioni regionali, le società scientifiche e le direzioni generali di competenza del ministero della Salute, l'Iss si sta adoperando per riunire in uno stesso tavolo le istituzioni coinvolte e arrivare, quanto prima, all'istituzione del registro che permetterebbe non solo di monitorare la frequenza della tipologia degli interventi effettuati nel Paese ma, soprattutto, di stimare, con una vera e propria sorveglianza epidemiologica, gli esiti dei singoli interventi e delle performance dei singoli dispositivi impiantati.

Figura 2 - Registri protesici ortopedici: situazione italiana (2005)

Il rapporto Istisan del 2009 “Registro nazionale degli interventi di protesi d’anca: basi operative per l’implementazione” illustra l’organizzazione della raccolta dati del futuro registro nazionale degli interventi di protesi di anca, strutturato come federazione di registri regionali coordinati dall’Istituto superiore di sanità. Viene presentata un’analisi degli elementi che verranno utilizzati come base per l’istituzione del registro fornendo un riferimento per le attività future. Oltre a una rassegna dei progetti svolti e a un esame dell’attività chirurgica protesica effettuata in Italia tra il 2001 e il 2005, viene riportata la descrizione dell’organizzazione del Rolp (Registro ortopedico protesico lombardo). Infine, essendo la scheda di dimissione ospedaliera la chiave di volta di tutta l’architettura del registro, sono stati inclusi nella pubblicazione i risultati di uno studio di validità sulla Sdo condotto nella Regione Lazio. Scarica dal sito dell’Istituto superiore di sanità il rapporto Istisan.