Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Aprile 2001

Studi sul territorio: Valutazione dell’impatto di un corso relativo alla prescrizione di farmaci antimicrobici

Pasquale Falasca, Franco Gianelli, Maria Vittoria Novi, Davide Resi - Azienda Usl di Ravenna

 

Nella realtà italiana, nell’ambito della medicina generale, si ha un'elevata propensione all'utilizzo di farmaci antimicrobici ad ampio spettro. Negli ultimi anni, il problema della razionalizzazione dell'utilizzo di antimicrobici è stato ritenuto di importanza prioritaria per fronteggiare le segnalazioni sempre più frequenti di antibiotico-resistenze (1). Si avverte quindi la necessità di interventi di tipo formativo sui medici di medicina generale (MMG), al fine di promuovere la diffusione di comportamenti prescrittivi appropriati (2).

 

Partendo, quindi, da questa esigenza, durante l'autunno del 1999 un gruppo di 6 medici associati, appartenenti alla rete di San Pietro in Vincoli dell’Azienda Usl di Ravenna, che conta 6900 assistiti, ha partecipato a un corso (due serate, della durata complessiva di 6 ore), condotto da uno specialista in malattie infettive, sull'utilizzo razionale dei farmaci antimicrobici. Durante i due incontri sono state illustrate le caratteristiche di sensibilità agli antibiotici dei germi più comunemente coinvolti nelle infezioni solitamente trattate dai MMG, con particolare riferimento alle infezioni delle vie aeree. Nello specifico, si è focalizzata l’attenzione sui germi epidemiologicamente rilevanti nel territorio della Usl (in base a dati forniti dal Laboratorio di Microbiologia). Sono state condivise le linee guida aziendali, già diffuse in due riprese (all’inizio del 1997 e nell’aprile del 1999) a tutti i MMG dell’Azienda. Tali linee guida indicano come farmaci di prima scelta nella maggioranza delle infezioni delle vie aeree le penicilline per via orale.

 

Sempre nell’ambito del corso, sono state analizzate le prescrizioni di farmaci antimicrobici per uso sistemico a carico del Servizio Sanitario Nazionale in due periodi epidemiologicamente significativi e omogenei per l’incidenza delle malattie delle vie respiratorie, prima e dopo il corso di formazione. I periodi considerati sono il primo trimestre 1999 e il primo trimestre 2000. L'analisi è stata effettuata sull'intera Azienda e sul gruppo di medici partecipante al corso di formazione.

 

I dati di prescrizione sono quelli relativi ai farmaci antimicrobici a uso sistemico (J01 della classificazione ATC). E’ stato effettuato, nell’ambito dei due periodi presi in considerazione, un confronto fra il gruppo di 6 medici e tutti i 300 MMG dell’Azienda, in termini di soggetti trattati (esposti/1000assistibili), di volume globale prescritto (DDD/1000assistibili/die) e di spesa per assistibile e per giornata di terapia.

 

Tabella - Indicatori di utilizzo e volumi di prescrizione di farmaci antimicrobici a uso sistemico.

 

Indicatore

Rete di S.Pietro in Vincoli

Azienda

 

                                 Farmaci

1999

2000

Differenza%

1999

2000

Differenza %

Trattati per 1.000 assistibili

216

171

-20,8%

215

191

-11,2%

Spesa x per assistibile  (in lire)

11002

8557

-22,2%

10253

9662

-5,8%

Spesa/DDD (in lire)

6008

4359

-27,4%

5868

6585

12,2%

DDD per 1.000 assistibli/die

20,4

21,6

6,0%

19,5

16,5

-15,2%

Penicilline

11,9

15,6

30,7%

9,2

8,0

-12,8%

Cefalosporine

2,2

0,8

-62,9%

2,5

1,8

-28,9%

Macrolidi

2,7

2,2

-19,3%

4,7

3,9

-17,8%

Chinolonici

2,4

1,7

-28,5%

1,8

1,7

-6,5%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il tasso di prevalenza (trattati/1000 assistibili nel trimestre), corrispondente al numero di soggetti esposti ad antimicrobici per la rete di San Pietro in Vincoli (nel 1999 sovrapponibili a quelli aziendali) mostra un calo più consistente (20% rispetto all'11% aziendale). Il dato aziendale di spesa per assistibile mostra una diminuzione del 5,8% rispetto al 1999; la rete di medici, avente inizialmente un valore più alto rispetto a quello aziendale nel primo trimestre 1999.

Mentre il dato relativo alla spesa per assistibile è influenzato anche dal numero di soggetti trattati, il dato espresso in spesa per giornate di terapia è esclusivamente in funzione del costo dei farmaci utilizzati. I dati riportati in Tabella mostrano come la rete abbia utilizzato nel 2000 farmaci meno costosi rispetto al 1999 e che la riduzione globale della spesa non è solo dovuta a una diminuzione del numero di soggetti trattati, come invece succede a livello aziendale. La natura di questo cambiamento è visibile se si analizza il tipo di antibiotici utilizzati nei due periodi presi in esame.

L’aumento nel gruppo di medici di San Pietro in Vincoli delle DDD/die, che sono invece diminuite nell’Azienda, si spiega verosimilmente col passaggio a farmaci per uso orale rispetto a farmaci iniettabili che sono venduti anche in confezione monodose.

 

In conclusione, nel periodo di osservazione, i medici della rete di San Pietro in Vincoli hanno notevolmente modificato la loro modalità di prescrizione di farmaci antimicrobici. In particolare, sia il tasso di esposizione (diminuito) che la propensione alla prescrizione di antimicrobici classici (aumentata) hanno subito cambiamenti notevoli. Tali cambiamenti sembrano ascrivibili al fatto di avere partecipato al corso di formazione, essendo i dati di prescrizione del gruppo di partecipanti al suddetto corso differenti da quelli del resto dell'Azienda.

I risultati a nostra disposizione confermano che la formazione continua in medicina generale può essere un ottimo strumento da affiancare a provvedimenti di tipo normativo, al fine di migliorare l'approccio terapeutico del singolo medico e l'utilizzo razionale dei farmaci. L’esperienza positiva ha infatti portato la Usl di Ravenna a sviluppare iniziative di carattere formativo rivolte sempre ai MMG.

 

Il commento

Pierluigi Morosini, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica

 

 Recenti rassegne comparse sulla Cochrane Library (2) e un articolo di sintesi (3) fanno il punto su quello che si sa sull’efficacia dei diversi interventi per migliorare la pratica professionale medica. Sono poco efficaci la distribuzione di opuscoli e di altro materiale informativo. La partecipazione a progetti di miglioramento continuo della qualità (MCQ) e di audit (valutazione seguita da feedback senza altri accorgimenti) avrebbe un’efficacia modesta anche se non trascurabile. I miglioramenti più significativi si otterrebbero con raccomandazioni sostenute attivamente da un leader del campo, con le cosiddette outreach visits (ossia con visite negli studi medici da parte di personale appositamente preparato, una sorta di informatori medici inviati però non da case farmaceutiche, ma da centri di formazione, come le università) e con l’inserimento di promemoria in moduli o in programmi informatici.

 

Il lavoro di Falasca, Gianelli, Novi, Resi dell’Azienda Usl di Ravenna è un buon esempio di miglioramento della pratica professionale di prescrizione degli antibiotici ottenuto con un progetto di MCQ, con qualche elemento delle outreach visits e con il coinvolgimento di un leader del settore, visto che il corso sugli antibiotici è stato tenuto, solo per sei medici associati, da un autorevole specialista.

 

Nei progetti di miglioramento  (ciclo MCQ - miglioramento continuo della qualità - o PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT)) di solito ci si limita ad accertare se si sono ottenuti i miglioramenti voluti mediante un confronto pre-post. Il maggior pregio di questo lavoro sta nel fatto che al confronto pre-post nel gruppo di medici associati è stato affiancato il confronto pre-post negli altri medici generali dell’Azienda. Si è potuto così dimostrare che la razionalizzazione nell’uso degli antibiotici da parte del gruppo di medici associati era in gran parte dovuto al loro particolare percorso formativo e non ad altri cambiamenti più generali. Si è così eliminata una delle principali sorgenti di confondimento nell’interpretazione dei risultati. Si sono però osservati miglioramenti, anche se più ridotti,  anche negli altri medici dell’Azienda. Gli Autori non specificano a quale fattore debba essere attribuito tale miglioramento, il quale potrebbe essere dovuto al fenomeno che, in epidemiologia, è chiamato “contaminazione”: l’effetto che sui colleghi potrebbe avere avuto la conoscenza che i 6 medici associati erano impegnati in questo sforzo di arricchimento culturale.

 

In conclusione, un piccolo gioiello da imitare altrove, visto che in valutazione e miglioramento di qualità non ci sono problemi di plagio o di ridondanza.

 

1.   Traversa G. Notiziario Ist. Super. Sanità 2001; 14(1): iv.

2.   O'Brien Thomson MA, Oxman AD, Davis DA, et al. Audit and feedback versus alternative strategies: effects on professional practice and health care outcomes The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

3.   Bero L, Grilli R, et al. BMJ, 1998; 317: 465-8.