Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Dicembre 2001

Sensibilità e rappresentatività del sistema di sorveglianza dell'HIV in Veneto

Michieletto F.* ,  Piovesan C.*, Gallo G.*
*Servizio di Epidemiologia e sanità pubblica, Direzione per la prevenzione - Regione Veneto

 

La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) rappresenta lo stadio di malattia conclamata dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Fino a oggi, il monitoraggio dell’epidemia da HIV si è basato sulla sorveglianza dei casi di AIDS. I sistemi di sorveglianza basati sulla notifica dei casi di AIDS forniscono tuttavia un’immagine posticipata, a causa del lungo e variabile periodo di incubazione dell’AIDS (mediana di circa 10 anni) e dell’ulteriore allungamento del periodo di incubazione osservato dopo l’introduzione di terapie antiretrovirali combinate. Questo ha quindi favorito lo sviluppo di sistemi di sorveglianza delle diagnosi di infezioni da HIV.

 

La regione Veneto aderisce al Registro nazionale AIDS dal 1982, e ha istituito un proprio sistema di sorveglianza per l’infezione da HIV dalla primavera del 1988. A seguito della Delibera regionale del 2 febbraio 1988 tutte le strutture pubbliche che effettuavano test diagnostici per l’HIV alla popolazione generale quali i Sert, i Gruppi C (Servizi di screening in anonimato), i Reparti malattie infettive, i Servizi di igiene pubblica, per un totale di oltre 150 strutture, sono state invitate a raccogliere dati secondo una procedura standardizzata (1). Le informazioni, raccolte dai medici delle singole strutture (centri di afferenza) durante il counselling pre-test mediante un’apposita scheda, prevedono un codice identificativo, i comportamenti a rischio per l’infezione da HIV, la data, il luogo e il risultato del test, nonché l’unità sanitaria locale di appartenenza. Il risultato del test sierologico viene considerato positivo quando viene confermata al Western-blot una reattività al test Elisa. I dati cartacei sono poi spediti ai Servizi di igiene pubblica e trasferiti su supporto magnetico al Registro regionale, situato presso la Direzione per la prevenzione della regione Veneto. Annualmente viene prodotto un rapporto descrittivo sull’andamento delle nuove diagnosi dell’infezione, pubblicato su Internet e spedito a tutte le strutture di afferenza.

 

Per valutare a quale grado il sistema è stato capace di rivelare tutte le nuove infezioni (sensibilità) e se la probabilità di essere rilevati differisce tra i diversi gruppi a rischio della popolazione (rappresentatività), è stato eseguito uno studio basato sul confronto dei dati ottenuti tramite la sorveglianza con i dati del Registro AIDS del Veneto (2, 3).

 

Metodi disponibili

Al 31 dicembre 2000 sono stati riportati 3 116 casi di AIDS e 6 516 diagnosi di infezione da HIV. L’analisi è stata ristretta ai casi diagnosticati a partire dal 1989 (data di attivazione piena della sorveglianza HIV), residenti nel Veneto, di età superiore ai 14 anni. In questo modo si ottengono 1 915 casi nel Registro AIDS e 5 416 casi nel Registro HIV.

 

Attraverso l’incrocio dei due registri risulta che 1 245 soggetti sono stati notificati a entrambi gli archivi; 670 casi invece, sono presenti nell’archivio AIDS e non nell’archivio HIV: 94 di questi, pur residenti in Veneto, sono in cura presso strutture extraregionali dove, probabilmente, hanno anche effettuato il test. Rimangono quindi 576 casi nell’archivio AIDS non presenti nell’archivio HIV.

 

Sensibilità

La sensibilità del sistema HIV è stata stimata come rapporto tra le persone incluse in entrambi i registri sul totale delle persone incluse nel Registro AIDS. La sensibilità del sistema è risultata 68% (1 245/1 821), con una sottonotifica del 32%.

 

Rappresentatività

Al fine di verificare se esistono vizi di rilevazione che possono in qualche modo inficiare la rappresentatività del sistema, sono stati valutati quali fattori, indipendentemente dagli altri, si associano con una maggiore o minore probabilità di inclusione nel sistema di sorveglianza AIDS e in quello HIV attraverso un modello di regressione logistica (4).

 

Nel modello sono stati considerati il fattore di rischio (omosessuale, eterosessuale, uso iniettivo di droghe, altro fattore non noto), il sesso, l’età e l’anno di diagnosi di AIDS. Nella Tabella sono indicati i valori degli odds ratio (OR) e i relativi intervalli di confidenza (IC).

 

Dai risultati si evidenzia che nel sistema sono sottorappresentati gli individui più anziani (rispetto ai più giovani), coloro che si infettano attraverso comportamenti sessuali (rispetto ai tossicodipendenti) e coloro a cui è stata fatta la diagnosi di AIDS prima del 1993 (rispetto alle diagnosi più recenti). A partire dal 1995, nella scheda AIDS viene indicata anche la data della prima diagnosi di HIV, per cui è stato possibile introdurre nel modello il tempo intercorso tra le due date. È emerso che sono sottorappresentati nel sistema i casi per i quali la diagnosi di AIDS è avvenuta entro sei mesi dalla data del primo test (OR = 0,2 IC95%: 0,1-0,3).

 

È stata poi valutata la concordanza (mediante la statistica Kappa) sul fattore di rischio riportato nei due diversi sistemi, in modo da stimare il grado di accuratezza con cui il sistema di sorveglianza HIV riporta tale importante dato (5). L’analisi è stata anche stratificata per periodo di diagnosi di AIDS (≤ 1992, 1993-1995, ≥ 1996). Il valore della statistica si mantiene sostanzialmente costante, attorno al 70%. Per i casi diagnosticati prima del 1992, il Kappa è stato pari a 73,3%, per il periodo 1993-95 il Kappa è stato 66,8% e per il periodo successivo al 1995 è stato 68,7%. È da notare che la non concordanza si verifica per i casi classificati nel Registro AIDS come “trasmissione sessuale” e nella sorveglianza HIV come “non determinato”.

 

Conclusioni

La valutazione del sistema di sorveglianza dell’HIV in Veneto attuata ricorrendo al confronto con l’archivio dell’AIDS permette di concludere che il sistema presenta una sottonotifica di circa il 30%; tuttavia i casi che non vengono segnalati riguardano spesso persone infettate attraverso comportamenti sessuali o che hanno avuto la diagnosi di HIV in tempi molto vicini alla diagnosi di Aids. Un’analisi più accurata del sistema sarebbe probabilmente possibile utilizzando altri archivi, quali le dimissioni ospedaliere o il registro di mortalità.

 

Il commento
Patrizio Pezzotti
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

 

La sorveglianza delle diagnosi da HIV è diventata cruciale con l’introduzione di trattamenti efficaci, che riducendo la morbosità hanno ulteriormente allungato l’incubazione dell’AIDS e limitato notevolmente la sorveglianza dell’AIDS. In Italia, nonostante le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (6) non esiste una sorveglianza nazionale delle diagnosi di HIV e solo alcune regioni e qualche provincia ne hanno istituito una propria. Il controllo crociato tra AIDS e HIV in Veneto fornisce dati importanti per la valutazione del funzionamento e della sensibilità della sorveglianza HIV.

 

L’analisi mostra che oltre il 30% dei casi AIDS non sono stati riportati come HIV. In particolare, c’è una maggiore probabilità di non essere riportati al sistema HIV per le persone che scoprono la loro sieropositività al momento dell’AIDS, e per quelle a rischio sessuale. La sottonotifica dei casi a trasmissione sessuale è suggerita anche dalla concordanza tra i fattori di rischio riportata nei due sistemi dove molti casi a rischio non noto come HIV sono poi segnalati con rischio sessuale quando l’AIDS è conclamato.

 

Questi risultati ci permettono di fare due considerazioni: evidenziare la necessità di una ricognizione presso i centri segnalatori per meglio definire le ragioni della mancata notifica; evidenziare una sottostima importante del fenomeno HIV, soprattutto per il rischio sessuale.

 

Con questi dati si può fare una stima della dimensione del fenomeno HIV in Italia. Innanzitutto, se la sensibilità del sistema HIV in Veneto è del 68% questo vuol dire che alle oltre 6 500 diagnosi riportate al 31 dicembre 2000 bisognerebbe aggiungerne altre 3 000, per un totale di circa 9 500 infezioni cumulative diagnosticate dall’inizio dell’epidemia. Dato che il Veneto ha riportato circa il 6,5% dei casi di AIDS segnalati in Italia (7), nell’ipotesi che questo rapporto rimanga costante per le diagnosi di HIV, la stima per l’Italia sarebbe di 146 154 (9 500/0,065). Questa stima di incidenza cumulativa è comunque una stima conservativa dato che non tiene conto delle infezioni non ancora diagnosticate.

 

La validità delle stime sopra riportate sono condizionate dalle due assunzioni di base (sensibilità corretta e omogeneità tra Veneto e resto d’Italia). La sensibilità stimata può essere distorta se la notifica dei casi ai due sistemi non è indipendente (8). È quindi auspicabile che vengano effettuati incroci con altre fonti esistenti (registro nominativo cause di morte e dimissioni ospedaliere), ottenendo così stime che tengano conto della dipendenza tra le fonti (8). Riguardo all’omogeneità, stime consistenti sono state ottenute col sistema di sorveglianza della provincia di Modena e la regione Lazio (dati non pubblicati).

 

Riferimenti biliografici

 

1.         Regione del Veneto - Giunta Regionale. Sistema di sorveglianza regionale AIDS. Veneto documenti, serie ULSS; novembre 1988.

2.         Teutsch SM, Churchill RE. Principles and Practice of Public Health Surveillance. Oxford University Press; 2000.

3.         Klevens MR, Fleming PL, Li J, et al. The Completeness, Validity and Timeliness of AIDS Surveillance Data. Elsevier Science Inc.; 2001.

4.         Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. John Wiley and Sons, Inc.; 1989.

5.         Pezzotti P, Piovesan C, Rezza G, et al. Int J Epidemiol 1997; 26(6):1352-8.

6.         European regional consultation on the introduction of second-generation HIV surveillance guidelines. World Health Organization; 2001.

7.         Aggiornamento dei casi di AIDS notificati in Italia al 30 giugno 2001. Notiziario Ist Super sanità 2001; 14(Suppl 1).

8.         Chao A, et al. Statist Med 2001; 20: 3123-57.