Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Luglio-Agosto 2001

Focolaio epidemico di salmonellosi in una scuola materna

Il Servizio di Epidemiologia e Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale NA4, tra il 5 e il 10 aprile 2001, ha ricevuto cinque notifiche di casi di salmonellosi di gruppo D, tutte relative a bambine di San Giuseppe Vesuviano (26636 abitanti), di età compresa tra i tre e i cinque anni di età. Le notifiche provenivano da ospedali appartenenti ad ASL diverse dove le bambine erano state ricoverate, quattro casi frequentavano due classi di una stessa scuola materna.

 

La data di insorgenza dei sintomi era stata nel fine settimana tra il 30 Marzo e ed il 2 Aprile.

 

Il giorno 9 aprile il SEP si è attivato per condurre un'indagine epidemiologica per verificare la presenza di un focolaio epidemico, le sue dimensioni e identificare il veicolo di infezione. L'indagine ha raccolto ulteriori informazioni sui casi notificati e si è concentrata sulla possibile esposizione comune alla mensa scolastica di 4 dei 5 casi notificati. Il giorno 11 è stata contattata la scuola materna pochi giorni prima della chiusura per le vacanze di Pasqua (15 Aprile). Non è stato possibile prelevare campioni di alimenti, né di ingredienti utilizzati due settimane prima. Dalla scuola è stato ottenuto l’accesso ai registri scolastici di frequenza, gli elenchi dei 120 iscritti con i relativi recapiti e i menù dei pasti serviti nei giorni immediatamente precedenti l'insorgenza dei sintomi dei casi. Sono state intervistate le mamme dei bambini assenti per più di due giorni tra la fine di marzo e l’inizio di aprile per identificare ulteriori casi. I genitori delle due classi in cui si erano verificati i casi sono stati intervistati tra il 24 ed il 26 Aprile circa le preferenze alimentari dei loro figli.

 

Ai fini della descrizione del focolaio epidemico è stato definito “caso” ogni bambino residente nel comune che tra il 20 marzo e l’8 aprile aveva presentato diarrea (almeno tre scariche al giorno) con almeno uno dei seguenti sintomi: febbre < 38°C, dolori addominali, nausea o vomito.

 

Sono stati così identificati 19 casi. Tutti avevano presentato diarrea (100%), febbre elevata (79%), dolori addominali (58%) e nausea/vomito (21%), tra il 30 marzo ed il 2 aprile. La curva epidemica indica che tutti casi hanno manifestato sintomi nel giro di 4 giorni, periodo di tempo compatibile con un'esposizione puntiforme da fonte comune e con tempo di incubazione della salmonellosi. In base alla curva epidemica è presumibile che l'esposizione sia avvenuta nei giorni 28 (in cui era stata servita una frittata fatta con circa 100 uova, cotta nel forno) o 29 Marzo, in cui erano state servite polpette di pollo di preparazione industriale.

 

I ceppi di salmonella identificati negli ospedali non erano stati conservati e quindi è stata impossibile un'ulteriore caratterizzazione del batterio. L'anamnesi alimentare dei casi ospedalizzati non aveva fornito alcuna informazione utile all’individuazione dell’alimento sospetto, e le interviste alle mamme dei bambini delle due classi sono state scarsamente informative con risposte poco discriminanti, impedendo di formulare qualsiasi ipotesi sul veicolo della malattia.

Solo l'associazione temporale (tutti i casi si sono ammalati a distanza di poche ore o giorni), di luogo e di persona (quattro bambini della stessa età, stesso sesso, frequentanti la stessa scuola materna) ha permesso di identificare il focolaio epidemico e evidenziare la probabile esposizione comune alla mensa scolastica: infatti i casi avevano condiviso pasti comuni solo a scuola. Diversi fattori hanno, invece, contribuito alla mancata identificazione del veicolo, della fonte dell'infezione e della modalità di trasmissione. Il più rilevante è senz’altro il ritardo nella segnalazione dei casi rispetto all’inizio della malattia, che, da un lato non ha consentito di raccogliere informazioni sufficienti sui cibi consumati poco prima dell'inizio dei sintomi, dall’altro di reperire campioni di alimenti per l’identificazione del veicolo. Inoltre la conduzione dell'indagine ha sofferto per i tempi necessari ad ottenere le informazioni necessarie dalla scuola e perché si è svolta a cavallo delle feste di Pasqua. Il ritardo è anche probabilmente la causa della inattendibilità delle risposte date dalle mamme in occasione delle interviste, condotte quando l'episodio epidemico era ormai sotto controllo e quindi c'era minore interesse a collaborare.

 

Infine, i laboratori ospedalieri, principalmente interessati all’identificazione del microrganismo ai fini della terapia, hanno sottovalutato l’importanza della sierotipizzazione finalizzata alla sorveglianza epidemiologica per cui non hanno conservato le colture.

 

Questa indagine però ha evidenziato soprattutto il gap esistente tra l'attuale livello organizzativo e i potenziali interventi di controllo e quindi ha fornito l’occasione per identificare i punti da potenziare:

1.   migliorare due attributi della sorveglianza delle malattie trasmesse da alimenti in regione Campania:  la tempestività della segnalazione rendendo più efficiente il flusso informativo e la sensibilità, aumentando la propensione alla notifica da parte dei medici di famiglia e includendo segnalazioni dirette dai laboratori di microbiologia;

2.   ripristinare il laboratorio di riferimento regionale per la sorveglianza delle salmonelle, per effettuare la sierotipizzazione;

3.   promuovere la collaborazione tra medici di famiglia, operatori di sanità pubblica ed operatori commerciali diffondendo l’informazione sui focolai che si verificano, e sui risultati delle indagini epidemiologiche.

Riportato daMaria Grazia Panico (Servizio Epidemiologia ASL NA 4), Benvon Cotter(Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica,ISS), Emilio Russo(distretto sanitario n.79 ASL Napoli 4).

 

Il commento

Stefania Salmaso
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica

 

Le salmonellosi costituiscono un importante problema di sanità pubblica nei paesi industrializzati, essendo le salmonelle tra i patogeni più frequentemente responsabili di epidemie di origine alimentare (1). Gli alimenti che più frequentemente agiscono da veicolo dell'infezione sono carni, pollame, uova ed i loro derivati che, se contaminati all'origine e non sottoposti ad un adeguato trattamento termico, costituiscono un terreno di crescita ideale per i batteri. L'espansione della ristorazione collettiva e dell'utilizzo di alimenti commerciali pronti da mangiare ha anche contribuito alla diffusione di salmonelle da veicoli inusuali: è recente la segnalazione di nove casi di salmonellosi associati a consumo di insalata confezionata pronta al consumo (2).

 

La conoscenza dell'agente eziologico e dei determinanti di contaminazione sono elementi essenziali per l’adozione delle misure di controllo e la prevenzione di ulteriori analoghi episodi.

 

In Italia ogni anno vengono notificati circa 10.000 casi di salmonellosi non tifoidee e circa 700 focolai epidemici di malattie infettive da alimenti (3). E' opinione comune che questo valore sottostimi di molto la reale incidenza di epidemie di origine alimentare, che spesso si verificano in ambito familiare, oppure non sono indagate microbiologicamente ed epidemiologicamente.

 

L’indagine dei colleghi della ASL Napoli 4, a partire dalla notifica di quattro casi, ha individuato un focolaio che aveva coinvolto 19 bambini di una scuola materna, ma non ha raggiunto evidenze conclusive sull’alimento in causa né sul modo in cui questo era stato contaminato né su eventuali errori nella preparazione e conservazione.

 

Vale ancora la pena indagare gli episodi di tossinfezione alimentare, considerato che l’indagine è impegnativa in termini di tempo e risorse? E’ utile dare diffusione ai rapporti sui focolai, ancorchè non completamente esplicativi?  La risposta è affermativa per le seguenti ragioni:

  • la salmonellosi è una malattia potenzialmente severa e può provocare morte; inoltre, può provocare importanti perdite economiche sia  per le cure mediche che per costi indiretti, compresi perdite per gli esercizi commerciali coinvolti;

  • se il veicolo è un alimento commerciale, l’indagine è essenziale per identificarlo ed  interrompere la trasmissione;

  • l’individuazione dell’alimento in causa e di errori nella preparazione o conservazione, rappresenta un’informazione preziosa per alimentaristi e consumatori, in quanto è possibile sapere quali sono i cibi la cui preparazione e conservazione necessita di maggior attenzione, ad esempio il tiramisù (4);

  • l’individuazione della salmonella, la sua tipizzazione come siero- e/o fagotipo consente di controllare la diffusione geografica delle salmonelle.

L’episodio riportato era tecnicamente difficile da indagare, in quanto ha riguardato bambini molto piccoli, nell’approssimarsi delle feste di Pasqua, quest'anno prolungate dalla vicinanza del 25 aprile. Ciononostante, l'indagine ha messo in luce numerose disfunzioni del sistema di segnalazione e controllo in caso di focolaio.

 

Ci sembra particolarmente importante il richiamo alla tempestività della segnalazione ma anche ai tempi di reazione, che sono cruciali per il successo di qualsiasi indagine di un'epidemia. Quando si decide di intervenire è necessario farlo in breve tempo: l’indagine è una gara contro il tempo. Più tempo passa e più difficile è trovare residui alimentari, avere la lista dei potenziali esposti, e meno probabile che costoro ricordino ciò che hanno mangiato.

Una seconda considerazione è che l’intervento nelle tossinfezioni alimentari è una "guerra che si prepara in tempo di pace". La macchina organizzativa per affrontare un'epidemia deve essere messa a punto, rodata e mantenuta in assenza di epidemia, perché al momento opportuno le capacità di successo siano massime. Alcuni rapporti devono essere ben funzionanti: quello con il laboratorio di microbiologia, quello tra epidemiologi, igienisti degli alimenti e veterinari. Infatti, un’indagine può considerarsi veramente utile quando oltre all’alimento in causa vengono ricostruite tutte le fasi della preparazione degli alimenti: dall’approvvigionamento delle materie prime, fino al consumo ed individuati i punti di maggior rischio per la contaminazione.

 

Alla fine, la documentazione sul focolaio deve essere diffusa a tutti coloro che sono interessati: alimentaristi, operatori si sanità pubblica, e coloro che hanno la responsabilità della segnalazione. Questo è il solo modo per far comprendere in pratica che la segnalazione e l’indagine servono per la salute.

 

Riferimenti bibliografici

  • WHO, Istituto Scotti Bassani Controllo della salmonellosi: il ruolo dell'igiene degli animali e dei prodotti di origine animale Schede informative n. 2/91.
  • O’Brien S, Fisher I. Salmonella newport infection in England associated with the consumption of ready to eat salad. Eurosurveillance Weekly 2001; 6: 010628 <http://www.eurosurv.org/2001/010628.html>
  • Ministero della Sanità. Epidemiologico NazionaleInfezioni e tossinfezioni alimentari. (http://www.sanita.it/sanita/malinf/bollepid/indice.asp).
  • M.G. Panico, F. Primiano, F. Nappi, F.Attena An outbreak of salmonella enteritidis food poisoning from an commercially produced cheese 47:48.