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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Febbraio 2002

Schede di dimissione ospedaliera: sono uno strumento utile per definire i fabbisogni?

Enrico de Campora1, Renato Pizzuti1, Sergio Lodato1 e Norberto Cau2

1Agenzia Regionale Sanitaria della Campania, Napoli

2Assessorato alla Sanità, Regione Campania, Napoli

 

Nel 1999, circa 9 200 residenti nella regione Campania sono stati ricoverati in altre regioni per malattie cardiovascolari. Di questi, circa il 37% ha subito un intervento cardiochirurgico.

 

L’importo complessivo della compensazione di questi ricoveri equivaleva, nel 1999, al 20% dell’intera compensazione interregionale. Nel 2000, c’è stato un ulteriore incremento del 3% nell’emigrazione per malattie cardiovascolari e l’importo del rimborso alle altre regioni ha raggiunto i 46 milioni di Euro (89 miliardi di lire), pari a circa il 17% dell’intera compensazione. Quasi il 70% di questa somma è imputabile a interventi di chirurgia cardiovascolare.

Nel 2001, la Giunta Regionale della Campania ha fornito i “primi indirizzi alle Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere per il raggiungimento dell’obiettivo di una graduale inversione di tendenza” (1), il cui primo obiettivo era quello di valutare la capacità operativa complessiva delle divisioni di cardiochirurgia esistenti e di promuoverne l’utilizzo ottimale. Questo studio presenta  dati  inerenti tale obiettivo.

 

L’analisi è stata condotta sull’archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) della regione Campania (2). Se non altrimenti specificato, è stato analizzato il quinquennio 1996-2000, relativamente ai residenti in Campania ricoverati nella regione o in altre regioni. I dati relativi ai posti letto e agli indicatori di attività delle divisioni campane di cardiochirurgia riguardano il 1999. L’aggiornamento dell’archivio SDO è al 26 novembre 2001.

 

I dati dei ricoveri in Italia, ripresi dal sito web del Ministero della Salute, sono relativi agli anni 1996-99 (3), per cui il confronto tra i dati campani e quelli nazionali è stato ristretto agli anni 1996-99. Le popolazioni utilizzate per il calcolo dei tassi sono quelle pubblicate dall’ISTAT relativamente all’anno 1998, anno centrale del quinquennio considerato.

 

Allo scopo di definire un ideale case mix per la cardiochirurgia, composto dai casi che dovrebbero essere trattati nei reparti di cardiochirurgia, e di poter valutare la funzione dei reparti attualmente esistenti in Campania, è stata identificata una serie di DRG (Diagnosis Related Groups) specifici per la cardiochirurgia. Questi DRG sono stati definiti come quelli per cui il ricovero è stato effettuato, nel corso dei cinque anni, per almeno il 50% in una divisione di cardiochirurgia.

 

Sette DRG sono stati così definiti come specifici per la cardiochirurgia: 103-108 e 115 (trapianto cardiaco, bypass aortocoronarico con o senza cateterismo cardiaco, interventi sulla valvole cardiache con o senza cateterismo, altri interventi sul cuore, impianto di pacemaker cardiaco permanente con infarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca o shock). Per i primi 6 DRG, l’85% o più dei pazienti era ricoverato in reparti di cardiochirurgia; per il settimo la percentuale  era pari al 59%.

 

Per i 7 DRG inclusi nel case mix ideale, sono stati confrontati i trend del tasso di ospedalizzazione per 1 000 residenti in Campania e nel resto delle regioni italiane. Poiché più della metà delle diagnosi di dimissione nel case mix è imputabile al bypass aortocoronarico (DRG 106-107), i trend per questo intervento sono stati presi in esame separatamente. C’è stato un costante incremento nei ricoveri per DRG specifici per cardiochirurgia in Campania (da 0,54 a 0,79 per 1 000 residenti), come nel resto d’Italia, dove i tassi sono aumentati (da 0,63 a 0,86 per 1 000 residenti). In Campania, il tasso per bypass è aumentato da 0,31 a 0,44 per 1 000 residenti, mentre in Italia  il tasso è aumentato da 0,35 a 0,47.(figura).

 

Per verificare se i ricoveri extraregionali potessero essere attribuiti alla carenza di posti letto, è stato calcolato il tasso d’utilizzo dei posti letto di cardiochirurgia per i diversi bacini d’utenza, su dati relativi al 1999. Il tasso è stato ovunque superiore al 70%; quello medio campano è stato pari al 98%, quasi il limite della capacità totale (Tabella). Tuttavia, il tasso di utilizzo è diminuito in modo rilevante quando sono stati considerati solo i DRG inclusi nel case mix ideale, soprattutto laddove i posti letto sono soltanto in istituti privati accreditati.

 

È interessante notare l’esistenza di una correlazione negativa (R=-0,8) tra tasso di fuga in altre regioni per bypass aortocoronario e tasso di utilizzo calcolato esclusivamente sulla degenza per DRG specifici. Ad esempio, nel bacino d’utenza di Salerno, dove il tasso di utilizzo dei posti letto DRG specifico resta alto, il tasso di fuga in altre regioni è il minore della Campania, mentre nei bacini di Avellino, Benevento e Caserta la situazione risulta inversa. Ciò potrebbe significare che dove esistono grandi volumi operatori specialistici, i tassi di fuga sono minori.

 

La Tabella mostra, inoltre, che i posti letto di cardiochirurgia del bacino di Caserta non risultano adeguatamente utilizzati, in riferimento ai dati di degenza media, peso e tasso d’utilizzo specifico rispetto ai fabbisogni considerati.

I DRG specifici per cardiochirurgia possono essere usati anche per stimare il fabbisogno complessivo di ricoveri o di giorni di degenza, per i residenti nel bacino di utenza, ovunque essi siano stati ricoverati. Il fabbisogno così calcolato può essere confrontato con i ricoveri o con i giorni DRG specifici erogati nel bacino stesso, al fine di stimare la percentuale di fabbisogno che viene soddisfatta.

 

Nel caso preso in considerazione, la copertura del fabbisogno di assistenza ospedaliera per i 7 DRG varia dal 45% per il bacino di Caserta al 75% per quello di Napoli.

 

Sebbene sia possibile identificare le aree di bisogno non soddisfatto, non è possibile determinare se ciò sia dovuto a mancanza di posti letto oppure a scarso numero di interventi eseguiti. Per questo motivo, è utile esaminare (assumendo una buona appropriatezza delle prestazioni) come sono utilizzati i posti letto. La specificità dell’attività dei reparti di cardiochirurgia, misurata in termini di giorni di degenza per DRG specifici per cardiochirurgia diviso il totale dei giorni di degenza nello stesso reparto, varia dal 43% nell’area di Caserta all’87% nell’area di Salerno.

 

Il commento

Donato Greco

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

 

L’articolo di de Campora è collocabile nel filone degli studi di ricerca operativa sui servizi che possono essere utili a rendere il percorso della programmazione sanitaria trasparente, esplicito e riproducibile - in altre parole criticabile e valutabile - partendo dall’individuazione dei fabbisogni. Il lavoro campano tocca ancora una volta la piaga della migrazione sanitaria e conferma la relazione tra quantità dell’attività chirurgica e migrazione, sollevando una serie di interessanti questioni metodologiche. La prima è relativa alla messa a punto di un case mix ideale. Oltre i 7 DRG evidenziati in questo studio per l'analisi, anche per altre diagnosi è necessario talvolta il ricovero in reparti di cardiochirurgia; bisognerebbe tener conto anche di queste condizioni nel calcolare i fabbisogni. Una seconda questione metodologica riguarda la difficoltà di confrontare i reparti per la differente severità delle malattie trattate. A causa di queste differenze, c’è l’esigenza di integrare il sistema di classificazione DRG con altri sistemi che considerino anche la severità della malattia. Un’ulteriore questione è relativa al concetto di bacino d’utenza e di numero minimo di interventi ritenuti necessari per mantenere la competenza tecnica del reparto (4), un argomento di considerevole interesse e studio anche in altri Paesi. Infine, nessuna delle misure prese in esame in questo studio tiene conto della qualità e dell'efficacia dei servizi, elementi importanti da considerare quando si valuta la distribuzione dell'offerta dei servizi sanitari.

 

C’è da considerare, inoltre, che la valutazione dell’utilizzo dei servizi risulta incompleta se non è accompagnata dalla valutazione dell’efficacia degli stessi. Questa è la strada che sta percorrendo l’Istituto Superiore di Sanità, grazie anche ad alcune iniziative di studio sugli esiti come “Studio pilota sugli esiti da intervento di bypass aortocoronarico” fortemente voluto dal Ministero della Salute e che prenderà il via in questi giorni.

 

Riferimenti bibliografici

1.DGR della Campania n. 4183 del 14.09.01, BURC n. 52 del 8.10.01 p. 294.

2.Archivio SDO, Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Campania.

3.www.sanita.it/sdo/dati/datiind.htm

4.www.hcfa.gov/research/mpqsdem.htm