Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

gennaio 2002

Lesioni cutanee croniche trattate in assistenza domiciliare integrata

Claudio Volpe

Servizio ADI, ASL di Chieti

 

Il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è stato attivato nella ASL di Chieti nel luglio del 1998 con la finalità di migliorare la qualità di vita dei pazienti a domicilio, promuovere l’integrazione socio-sanitaria sul territorio, favorire le dimissioni precoci, evitare i ricoveri impropri e ottimizzare la spesa sanitaria. Il Servizio è operativo su tutto il territorio della ASL (28 comuni con un totale di 176 582 residenti al 31 dicembre 2000), attraverso i 10 distretti sanitari di base con un coordinamento centrale a livello del dipartimento di assistenza extra ospedaliera. Il Servizio può essere attivato su richiesta dei medici di medicina generale o dei reparti ospedalieri (in caso di dimissione), in seguito a verifica dei criteri di ammissibilità e valutazione dei bisogni del paziente che consentano la definizione di un piano assistenziale individualizzato, da parte dell’unità di valutazione di distretto, con la partecipazione del medico di famiglia.

 

Dalla sua attivazione il Servizio ADI ha ammesso 465 pazienti nel 1999 (2,6/1 000 della popolazione residente) e 704 pazienti nel 2000 (4,0/1 000 della popolazione residente).

Le lesioni cutanee croniche (LCC) hanno rappresentato uno dei problemi maggiori, relativamente al numero di pazienti, seguiti a domicilio. I pazienti, assistiti in ADI, che presentavano LCC, erano 264 su 556 (47%) nel 1999 e 252 su 830 (30%) nel 2000. Tra i pazienti che presentavano LCC, i nuovi casi erano 215 (81%) nel 1999 e 173 (69%) nel 2000.

 

Gli ultimi dati disponibili, relativi all’anno 2000, evidenziano che 192 pazienti (76%) con LCC presentavano lesioni da decubito (in genere nella regione sacrale e nella regione dei trocanteri e/o in quella calcaneale). I pazienti con lesioni cutanee vasculopatiche agli arti inferiori hanno rappresentato il 13% delle LCC, mentre quelli con lesioni post chirurgiche, neoplastiche e con ustioni rispettivamente il 9%, il 2% e l’1%.

L’età mediana dei pazienti con LCC è stata di 82 anni, con una variabilità tra 12 anni (caso di una ragazza ustionata) e 100 anni; il 58% è stato di sesso femminile.  I casi con LCC sono stati segnalati per l’87% dai medici di famiglia e per il 13% dai reparti al momento della dimissione ospedaliera.

 

Alla fine del 2000, il 36% dei pazienti con LCC era guarito, il 19% era ricorso al ricovero ospedaliero (per patologie concomitanti), il 25% era deceduto (sempre per patologie concomitanti), mentre il 21% rimaneva ancora in ADI; di questi ultimi pazienti, il 73% era stato ammesso nel secondo semestre e il 58% nell’ultimo trimestre del 2000.

 

La Tabella riporta i nuovi casi di pazienti con lesioni da decubito nell’anno 2000, che rappresentano la quasi totalità di quelli presenti sul territorio trattati a domicilio, a esclusione di casi sporadici trattati direttamente dai medici di famiglia e di quelli nelle case di riposo, non assistiti dal Servizio ADI. L’incidenza, pari a 0,8 casi/1 000, è aumentata notevolmente con l’età e il 30% dei casi è guarito, mentre il 15% è stato ospedalizzato. Tra i casi di lesioni da decubito erano più frequenti le femmine (57%) rispetto ai maschi. La maggior parte dei casi (80%) presentava lesioni in una singola sede, mentre il 20% presentava lesioni in due o più sedi.

Le lesioni da decubito (o ulcere da pressione) possono essere considerate un importante indicatore della qualità dell’assistenza sanitaria, tanto a livello ospedaliero, quanto domiciliare o in residenze protette (case di riposo, residenze sanitarie assistite, ecc.).

 

Questi dati preliminari rappresentano per il Servizio ADI della ASL di Chieti una base di partenza per monitorare nel tempo l’andamento del problema e cercare di ridurne l’incidenza, migliorando la prevenzione e l’assistenza necessaria.

 

Il commento

Maria Lazzarato e Maria Rolfini
Servizio Distretti Sanitari, Assessorato alla Sanità, Regione Emilia-Romagna, Bologna

 

Le LCC, tra cui le ulcere da decubito sono le più comuni, costituiscono una frequente causa di morbidità nei pazienti più anziani ospedalizzati e istituzionalizzati; il loro trattamento è, inoltre, molto costoso (1). La prevalenza delle LCC varia a seconda delle classi di età della popolazione, del setting, della definizione di caso che viene utilizzata e della qualità delle cure. I dati di incidenza e prevalenza basati su studi di popolazione non sono facilmente disponibili, poiché la maggior parte degli studi è stata condotta in ambiente ospedaliero e nelle residenze per anziani.

 

Considerati i molteplici fattori che influenzano la prevalenza, le stime ottenute a Chieti dall’ADI sono difficilmente generalizzabili. Ad esempio, in una realtà simile per numero di abitanti (176 965) dell’Emilia-Romagna, la copertura ADI è risultata pari a 7/1 000 abitanti (dati non pubblicati), contro 4/1 000 di Chieti; i casi seguiti con lesioni da decubito erano circa 3/1 000, contro 1,3/1 000 di Chieti.

 

Lo studio di Chieti, come altri studi condotti in Italia e a livello internazionale, sia in ambito domiciliare (anche se esigui) che residenziale, mostra che l'insorgenza delle lesioni da decubito è direttamente proporzionale all'aumentare dell'età, che il rischio di contrarre lesioni è più elevato nelle donne rispetto agli uomini e che la localizzazione principale delle lesioni è quella sacro-coccigea.

 

Per quanto riguarda l’outcome, mentre le percentuali riguardanti i pazienti ospedalizzati e i deceduti non sono significative (perché non determinate dalla presenza di lesioni cutanee, ma legate a patologie concomitanti), quelle relative alle guarigioni sono invece confortanti, anche se non sono disponibili esperienze di confronto. Nondimeno, in mancanza di dati sui tassi di ospedalizzazione prima e dopo l’intervento ADI, è difficile stimare l’impatto che il programma ha avuto sulle ospedalizzazioni.

 

In base alla nostra esperienza, le attività sanitarie legate alla deospedalizzazione sono in rapporto diretto con l'attività multiprofessionale e l'assistenza infermieristica ad alta intensità che comprende le seguenti attività: educazione, nutrizione artificiale, valutazione multidimensionale e multiprofessionale, gestione di pompe di infusione, gestione di problemi respiratori, gestione di stomie, sostegno al paziente terminale e alla famiglia, dimissioni ospedaliere protette, ecc. Nel caso delle LCC, l'assistenza infermieristica agisce migliorando la continuità assistenziale e le dimissioni precoci.

 

Il dato sulle lesioni cutanee, che emerge dallo studio, rappresenta un indicatore clinico quantitativo che orienta l'attenzione verso problematiche di performance specifiche che potrebbero essere oggetto di studi epidemiologici più approfonditi. Il monitoraggio epidemiologico descrittivo non è l'unico strumento per migliorare il servizio in base ai risultati ottenuti. Oltre all’analisi periodica dei dati di copertura e di outcome, è anche importante valutare l’efficacia e l’appropriatezza, attraverso verifiche sugli aspetti rilevanti della pratica clinica (governo clinico), relativamente alla prevenzione e al trattamento di tali patologie (2, 3). In questo modo si possono acquisire informazioni essenziali per comprendere che cosa viene fatto (ad esempio, utilizzo di protocolli, linee-guida, ecc.), da chi viene fatto e con quali risultati nel campo dell'assistenza ai pazienti e di conseguenza è possibile modificare la pratica clinico-assistenziale.

 

Riferimenti bibliografici

1.Agostini JV, Baker DI, Bogadus ST. Prevention of pressure ulcers in older patients.  In:  Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al. editors. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No. 43.  AHRQ Publication No. 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality;July 2001.

2.Grimshaw JM, Shirran L, Thomas RE, et al. Medical Care 2001; 39(Suppl. 2): II2-II45.

3.Bates-Jensen BM. Ann Intern Med 2001;135:744-51.