Bollettino epidemiologico nazionale

Le donne torinesi e il PAP-test nell’ambito del programma di screening “Prevenzione Serena”

Francesca Abbona¹, Mauro Albore¹, Francesco Anoletti¹, Gabriella Anzaldi¹, Silvia Bellini¹, Loredana Benigno¹, Rosetta Borghese¹, Valeria Di Legami¹, Giuseppe Catapano¹, Salvatore Di Gioia¹, Umberto Fiandra¹, Giovanni Foti¹, Elena Kolomoets¹, Gisella Lanci¹, Emanuela Pastorelli¹, Anna Quori¹, Marco Rapellino¹, Federico Scienza¹, Rosella Zerbi¹, Livia Giordano², Ettore Mancini², Roberto Diecidue³, Federica Mathis³ e Giuseppe Salamina³

¹Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Torino
²Centro di Prevenzione Oncologica, ASL1, Torino
³Servizio di Epidemiologia, ASL5, Grugliasco (TO)
 

Il cancro della cervice uterina è responsabile di circa il 3% di tutte le morti per tumore nelle donne ed è uno dei tumori più frequenti sotto i 50 anni di età (1). In Italia si diagnosticano ogni anno circa 3500 nuovi casi, e la mortalità è stimata in circa 1 700 decessi l’anno (2-4). L’esecuzione del Pap-test ogni 3 anni nella fascia d’età 25-64 anni comporta una riduzione della mortalità del 90% (5).
Dal 1992 è attivo a Torino il programma di screening gratuito “Prevenzione Serena”, la cui organizzazione e valutazione viene effettuata dal Centro di Prevenzione Oncologica del Piemonte (CPO) (6). Questi ha commissionato alla Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell’Università degli Studi di Torino un’indagine sul grado di soddisfazione delle donne afferenti al programma di screening, per individuare eventuali elementi di insoddisfazione su cui intervenire.

A tutte le donne che si sono presentate, il 6 e 19 giugno 2003, presso i sette Centri di “Prevenzione Serena” è stato consegnato un questionario auto-somministrato che veniva compilato nella sala d’attesa dopo aver effettuato il Pap-test. Per aumentare la numerosità del campione, sempre nel mese di giugno, l’indagine è stata ripetuta nei sette Centri per una terza giornata. Le informazioni raccolte sono state analizzate con il software EPI Info 6.04d.
Durante i tre giorni dell'indagine, 459 donne sono state invitate a rispondere al questionario nei sette Centri di prelievo (range 46-80 donne); 9 donne (2,0%) non hanno voluto compilarlo, nella maggior parte dei casi per la fretta di andar via.

L’età mediana delle donne è di 49 anni. Il 2,2% è di nazionalità straniera. Il 53,3% ha un’attività lavorativa. Il 52,6% ha il titolo di scuola media superiore o la laurea. Questa percentuale è superiore a quella (46,5%) che si osserva nelle donne torinesi residenti della stessa fascia d’età (25-64 anni). Anche la distribuzione delle classi d’età non riflette quella delle donne torinesi: tra le afferenti allo screening la proporzione di donne di 25-44 e di 45-64 anni è rispettivamente di 39,0% e 61,0%, nelle torinesi è di 51,3% e 48,7%.

Il 6,4% delle donne effettua il Pap-test per la prima volta (età mediana 34 anni; range 25-62). Tra le donne che hanno effettuato un Pap-test in precedenza, il 52,4% lo ha fatto con “Prevenzione Serena”, il 16,2% presso altri ambulatori. Quest’ultimo gruppo è significativamente più giovane delle prime (47 vs 52 anni di età mediana; p<0,001). Il gruppo di donne restanti (24,7%) ha effettuato il Pap-test sia con “Prevenzione Serena” che in altri ambulatori (età mediana 47 anni). Indipendentemente dalla sede di esecuzione, il 13,2% ha effettuato il precedente Pap-test più di tre anni prima, il 66,5% l’ha effettuato 2-3 anni prima e il 20,4% l’ha effettuato meno di due anni prima. L’esecuzione di Pap-test dopo meno di due anni è più frequente tra le donne con meno di 49 anni (27,9% vs 13,7%; p<0,001).

Sull’organizzazione e sulla qualità del servizio offerto, sono state raccolte le seguenti opinioni: il 18,4% riferisce difficoltà nel raggiungere la sede, principalmente difficoltà di parcheggio (12,7%); l’89,3% è soddisfatto delle condizioni igieniche della sala d’attesa; il 74,2% è soddisfatto delle condizioni igieniche della stanza del prelievo; l’87,8% trova che i locali del Centro di prelievo siano sufficientemente confortevoli. Il 78,4% delle donne riferisce di aver aspettato non più di 15 minuti per effettuare il prelievo. Il 90,4% si è sentita a proprio agio con l’ostetrica durante l’esecuzione del prelievo, l’89,8% ritiene di aver ricevuto dall’ostetrica tutte le informazioni necessarie, e durante l’esecuzione del prelievo il 90,2% dichiara di non aver provato nessun fastidio o tutt’al più un po’ di fastidio e il 96,0% riferisce che tornerà a fare il Pap-test in occasione del prossimo invito di “Prevenzione Serena”.

Tra le donne che si sono presentate allo screening, il 18,3% ha ricevuto la lettera di invito meno di una settimana prima dell’appuntamento indicato e il 2,7% meno di quattro giorni prima. Comunque, l’89,1% ritiene di aver ricevuto l’invito con sufficiente anticipo. Il 47,6% ha tentato di spostare l’appuntamento, di queste l’85,0% ci riesce, ma il 22,4% dichiara che spostare l’appuntamento è stato difficile. Il 14,5% delle donne che si presenta allo screening non sono riuscite a spostare l’appuntamento; la probabilità di insuccesso è più frequentemente associata all’uso del risponditore automatico, con un risk ratio di 13,6 (1,9-98,2).

In conclusione, le donne che aderiscono al programma di screening “Prevenzione Serena” sembrano più istruite e appartengono a fasce d’età più elevate delle donne residenti torinesi a cui il programma si indirizza. Pur non essendo totalmente rappresentativo, il campione di donne interpellato offre utili informazioni sulla qualità percepita di un servizio di cui hanno fruito.

Il livello di soddisfazione sembra piuttosto elevato e la quasi totalità delle donne dichiara di voler ritornare al prossimo invito. Un punto critico nell’organizzazione del Programma sembra tuttavia essere rappresentato dalla possibilità di spostare l’appuntamento indicato nella lettera di invito.
Malgrado la periodicità di tre anni nell’esecuzione del test sia giudicata la più efficiente ai fini preventivi (5), un numero considerevole di donne, per lo più giovani, effettua il test con frequenza più elevata. Una sensibilizzazione a un uso più efficiente del Pap-test dovrebbe essere incentivata, oltre che con campagne informative, anche mediante il coinvolgimento dei ginecologi, dei medici di famiglia e delle loro associazioni.

L’elevato livello di partecipazione all’indagine e la relativa semplicità di realizzazione confermano la validità di indagini di questo tipo per l’acquisizione di informazioni utili alla programmazione e di ausilio al monitoraggio della qualità in sanità pubblica. L’utilizzo di indagini di questo tipo a fini didattici è sempre più frequente e si configura come un ottimo compromesso tra le esigenze del committente dell’indagine e i bisogni formativi degli operatori di sanità pubblica.

Il commento

Serena Donati e Michele Grandolfo
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

L’indagine offre spazio per una duplice riflessione:
•  l’importanza della periodica rilevazione della qualità percepita da parte della popolazione coinvolta per la valutazione di processo e di esito dei programmi di depistage e per l’implementazione di appositi correttivi alle criticità rilevate;
•  l’efficacia e l’esemplarità pedagogica di indagini conoscitive realizzate da operatori sanitari in formazione che oltre a produrre dati qualitativamente affidabili si cimentano sul campo nella realizzazione delle indagini campionarie.
Le evidenze circa l’efficacia e l’efficienza dei programmi organizzati di screening nella prevenzione del cervico carcinoma sono ormai incontestabili, tuttavia il coinvolgimento dell’intera popolazione a rischio rimane l’area critica fondamentale nella gran parte dei programmi di prevenzione oncologica.
Il numero di Pap-test eseguiti annualmente in Italia, pari a 3,5-4 milioni, sarebbe sufficiente per coprire l’intera popolazione a rischio secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali e internazionali. Tuttavia l’adesione allo screening del cervico-carcinoma in Italia è pari a circa il 40% (range 25-50%) e le donne che si avvalgono meno di questa opportunità sono quelle con basso grado di istruzione, le disoccupate e le residenti al Sud, ovvero quelle di livello socio-economico più svantaggiato che in base alla letteratura sono a maggior rischio di sviluppare la patologia da prevenire.
La città di Torino è stata una delle prime realtà italiane a promuovere lo screening organizzato del carcinoma della cervice uterina con documentata riduzione dell’incidenza della neoplasia e appropriatezza nei percorsi diagnostico-terapeutici.
I risultati dell’indagine descrivono un grado di soddisfazione elevato per quanto riguarda le modalità di offerta attiva e di esecuzione della misura di prevenzione, denunciando poco più di un 30% di utilizzo inappropriato del Pap-test (sovra o sottoutilizzo rispetto alla periodicità raccomandata) e confermano le difficoltà nel coinvolgere l’intera popolazione bersaglio. Le donne che rispondono all’invito sono difatti caratterizzate da un livello di istruzione più elevato rispetto alla popolazione residente e da una minore proporzione di età sotto i 44 anni. Sarebbe pertanto importante promuovere la realizzazione di indagini che coinvolgano non solo le donne che aderiscono allo screening, ma anche quelle che, seppur invitate, non si sottopongono alla misura di prevenzione neanche in altre strutture sanitarie (dato rilevato nella città di Torino), in modo da studiare i determinanti della “mancata rispondenza” e facilitare il coinvolgimento delle donne più difficili da raggiungere.


Riferimenti bibliografici
1.WHO, UICC. Hakama M, Miller AB, Day N.E. Screening for cancer of the uterine cervix. IARC Lyon. 1986.
2.Zanetti R, Crosignani P, Rosso S, et al. (Ed..) Il cancro in Italia. I dati di incidenza del Registro Tumori. Volume secondo: 1988-1992. Lega italiana per la lotta contro i Tumori - Associazione italiana registri Tumori. Roma:Il Pensiero Scientifico Editore. 1997.
3.Zanetti R, Buiatti E, Federico M, et al (Ed.). Fatti e cifre dei Tumori in Italia. Associazione italiana Registri Tumori. - Lega italiana per la lotta contro i Tumori. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. 1998.
4. Miller AB, Chamberlain J, Day N, et al. Report on a workshop of the UICC project on evaluation of screening for cancer. Int J Cancer 1990; 46: 761-9.
5. IARC. Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical citology and its implication for screening policies. Br Med J 1986; 293: 659-64.
6. Segnan N. Il programma di screening del carcinoma della mammella e del collo dell’utero “Prevenzione Serena”. Sanità Pubblica e Medicina Pratica 1999; 8: 8-11.