Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Ottobre 2003

La sars in Italia

Giovanni Rezza

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

 

La SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) ha rappresentato la prima minaccia globale del XXI secolo. Comparsa nella provincia cinese meridionale del Guangdong negli ultimi mesi del 2002, la SARS approdava poi a Hong Kong e Hanoi, provocando improvvisi focolai epidemici. Tra il 12 e il 15 marzo 2003, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), per la prima volta nella sua storia, ha lanciato un allarme mondiale, raccomandando di rimandare i viaggi provenienti da aree affette o verso le aree infette.


Anche l’Italia, come gli altri Paesi europei, ha dovuto far fronte all’emergenza e organizzare adeguate risposte. La morte del medico Carlo Urbani, avvenuta alla fine del mese di marzo, e la coraggiosa presa di posizione dell’OMS, contribuivano a sensibilizzare i mezzi d’informazione di massa, determinando un picco di attenzione quando, all’inizio di aprile, venivano segnalati due casi sospetti di SARS. A metà del mese di aprile, la situazione precipitava a seguito del decesso, avvenuto a Napoli, di una persona con sospetta SARS, rivelatasi poi affetta da una rara infezione batterica contratta in Tailandia (un’area apparentemente “non affetta”).


Preceduta da una conferenza stampa, il 17 aprile  2003 veniva costituita la Task Force sulla SARS del Ministero della Salute (Gruppo permanente per la valutazione del rischio e il controllo della SARS e delle emergenze di origine infettiva, costituito presso la Sezione III del Consiglio Superiore della Sanità). Sino alla fine di aprile, l’aumento nel numero dei nuovi casi di SARS in estremo Oriente e l’arrivo di alcuni casi sospetti o probabili nel nostro Paese, determinava un livello di guardia piuttosto elevato che culminava, agli inizi di maggio, con la riunione dei Ministri della Sanità europei, a Bruxelles, nel corso della quale si apriva una fase di dibattito serrato sulle misure da prendere a livello aeroportuale e sulla loro potenziale efficacia. Infine, con l’arrivo dell’estate (giugno) e lo spegnersi dei focolai epidemici, da Hong Kong a Toronto e da Pechino a Taipei, iniziava la fase di riflessione sul da farsi nell’evenienza di una ricomparsa della SARS.


In Italia, il Ministero della Salute ha prontamente gestito un sistema di sorveglianza della SARS, adottando la definizione di caso proposta dall’OMS e concordata con la DG SANCO della Comunità Europea (CE). La definizione, basata esclusivamente su criteri clinici (essenzialmente febbre elevata e sintomi respiratori in assenza di diagnosi eziologica nota) ed epidemiologici (provenienza da aree affette o contatto diretto con persona malata), si basava su due livelli di classificazione dei pazienti in casi sospetti e casi probabili. La presenza di radiografia del torace indicativa di polmonite o di sindrome da distress respiratorio (anche all’esame autoptico) permetteva di classificare come probabile un caso inizialmente solo sospetto.


Sebbene il Ministero della Salute avesse indicato l’Istituto Nazionale Malattie Infettive (INMI) “Spallanzani” di Roma e l’Ospedale “Sacco” di Milano come centri di riferimento per la SARS, collegati con i più importanti aeroporti italiani, le segnalazioni di casi sospetti o probabili arrivavano anche da altri reparti di malattie infettive situati in diverse aree del territorio italiano. A fine maggio, risultavano segnalati dall’Italia, all’OMS, 9 casi probabili di SARS. Di questi casi, revisionati da un sottogruppo della Commissione Ministeriale, 4 venivano confermati come probabili. Le principali caratteristiche dei casi probabili diagnosticati in Italia sono riportate nella Tabella.


Come si può notare, 2 dei 4 pazienti risultavano positivi al test PCR eseguito su aspirato naso-faringeo, anche se per il caso 4 veniva riferita una debole positività. Per quanto riguarda il caso 1, il virus, presente ad alto titolo, veniva isolato e sequenziato (il paziente presentava anche sieroconversione per anticorpi diretti verso SARS-CoV). Per quanto riguarda gli altri due pazienti, il caso 2 risultava negativo in PCR (eseguita su tampone e su un campione di espettorato ritenuto comunque non idoneo), mentre la sierologia risultava negativa su un campione prelevato in fase di post-ricovero. Il caso 2 risultava inoltre positivo per Metapneumovirus (non considerato un criterio di esclusione in quanto di frequente riscontro nei pazienti con SARS), mentre il caso 3 risultava positivo alla PCR su tampone orofaringeo per Parainfluenza 3 (la mancata sieroconversione non deponeva comunque per infezione acuta da paramixovirus parainfluenzale).
Dei 4 pazienti, due (caso 1 e 2) erano imprenditori italiani, il caso 3 un assistente di volo cinese, il caso 4 una donna cinese che vive in Italia andata a Pechino ad assistere una familiare. Dal punto di vista epidemiologico, il caso 4 è stato probabilmente esposto a casi di SARS nell’ospedale di Pechino, mentre risulta difficile risalire alla fonte di esposizione nel caso 1.


Il caso 1, rientrato in Italia il 14 marzo (prima dell’implementazione del filtro aeroportuale), ha trascorso diversi giorni in famiglia, con moglie e bambino, prima di presentarsi spontaneamente in ospedale. Il caso 2 è stato a casa per 3 giorni a contatto con la nonna ed è arrivato in ospedale tramite il 118. Il caso 3 era stato in albergo a Roma, Firenze, Pisa e Milano prima di rivolgersi a un medico privato che gli consigliava il ricovero ospedaliero. Il caso 4, appena giunta a Milano, veniva condotta direttamente in ospedale dal marito; sebbene la febbre fosse già in remissione, la paziente presentava al ricovero un infiltrato polmonare.


Questo breve resoconto ci permette di fare alcune considerazioni: 1) evidenziare quanto disparate siano le situazioni che precedono il ricovero ospedaliero (in particolare, il filtro aeroportuale è importante, ma è soprattutto essenziale la formazione dei medici di base e la predisposizione di meccanismi di sorveglianza e procedure di controllo a livello territoriale); 2) nessuna delle persone esposte si è poi ammalata (ciò è rassicurante, ma il numero esiguo di casi non permette facili conclusioni); 3)  le misure di isolamento a livello ospedaliero sembrano aver funzionato (vale comunque quanto detto al punto precedente) e le capacità diagnostiche sono state rapidamente sviluppate. Per quanto riguarda i casi negativi per SARS-CoV, resta il dubbio circa l’idoneità dei campioni prelevati (trattandosi di pazienti ricoverati all’inizio della fase emergenziale, non erano da escludere problemi nell’appropriatezza del campione e il timing del prelievo) o di una specificità relativamente bassa della definizione di caso; allo stato attuale ciò non è comunque facilmente interpretabile.


Oltre alle attività di sorveglianza epidemiologica, il Ministero della Salute, a seguito dell’allarme globale, ha predisposto una serie di misure atte a contenere la diffusione dell’infezione nell’eventualità dell’arrivo di casi sospetti o probabili dalle aree affette.


Gli obiettivi prioritari, identificati dalla Task Force ministeriale, erano i seguenti: 1) identificare e isolare immediatamente i casi di SARS, sospetti o probabili al momento del loro arrivo in Italia (filtro aeroportuale); 2) identificare e isolare immediatamente i casi di SARS, sospetti o probabili che si manifestano in soggetti provenienti da aree affette nei 10 giorni successivi al loro arrivo in Italia; 3) porre sotto sorveglianza i contatti dei casi di SARS; 4) fornire indicazioni per la prevenzione e controllo della SARS in ambito ospedaliero.


Per la realizzazione di tali obiettivi si è resa necessaria una stretta collaborazione con il Dipartimento Emergenze della Protezione Civile (con la nomina del Direttore del Dipartimento a Commissario governativo), le strutture cliniche di riferimento e le Regioni. Inoltre l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) veniva identificato come centro di riferimento per la validazione dei test diagnostici.


Prima della pausa estiva, la Task Force metteva a punto una serie di documenti (consultabili nel sito del Ministero della Salute: www.ministerosalute.it ), che sono il frutto dell’elaborazione di diversi sottogruppi (epidemiologia e modelli matematici; procedure per fronteggiare la SARS a bordo di aeromobili e negli aeroporti; sorveglianza prevenzione e controllo della SARS nel territorio; indicazioni per la prevenzione e il controllo della SARS in ambito ospedaliero; diagnostica di laboratorio della SARS, problematiche assistenziali e clinico terapeutiche). Un ultimo documento, sulla formazione, è previsto a breve.


L’Italia, come gli altri Paesi europei è stata innanzitutto fortunata. A differenza di quanto accaduto in Canada, non sono arrivati casi prima della fatidica data dell’allarme globale. Ne consegue che, se è possibile dire ciò che ha funzionato, non sappiamo invece ciò che avrebbe potuto non funzionare in situazioni di emergenza quali quelli verificatesi nelle aree cosiddette affette.
In sintesi:
 

  • Le procedure di isolamento adottate nei centri clinici che hanno ricoverato casi probabili di SARS sembrano aver funzionato, non essendosi verificati casi secondari di trasmissione dell’infezione ad operatori sanitari. Difficoltà nella gestione di un caso inizialmente sospetto (un paziente diabetico proveniente dalla Tailandia - Paese non considerato affetto - deceduto per una polmonite batterica) inducono a verificare le effettive capacità di risposta delle strutture sanitarie in alcune aree del Paese. Ciò è particolarmente importante alla luce del fatto che, sebbene 3 dei 4 casi probabili siano stati ricoverati nelle due strutture di riferimento identificate dal Ministero della Salute il coinvolgimento di altri centri clinici è comunque altamente probabile.

  • Almeno in un caso, il virus è stato isolato e sequenziato. Inoltre, l’ISS ha messo a punto un test diagnostico del tipo real time PCR che ha brillantemente superato una valutazione da parte della rete dei laboratori dell’OMS che aveva fornito campioni biologici a laboratori di diversi Paesi.

  • Il nostro Paese ha dato grande importanza al filtro aeroportuale, consistente in uno screening clinico dei passeggeri in arrivo da aree infette, informazioni sulla possibilità di comparsa di sintomi, identificazione e sorveglianza sanitaria dei passeggeri dei voli sui quali erano presenti persone affette da SARS. Dal momento che la necessità di tali visite di controllo (ivi compresa la misurazione della temperatura corporea con termometri al laser) non è stata condivisa da tutti i Paesi europei, si è resa necessaria l’identificazione dei passeggeri provenienti da aree affette, transitati in altri aeroporti europei, e quindi giunti in Italia (perciò non necessariamente a Roma Fiumicino o Milano Malpensa, gli unici ad avere voli diretti dall’estremo Oriente). Se da un lato nessuno dei 4 casi probabili è stato direttamente inviato dall’aeroporto all’ospedale, non presentando tali pazienti febbre e altri sintomi al momento del loro arrivo, non si può sottovalutare l’importanza del rinforzo informativo fornito nell’atto dello screening clinico all’arrivo.

  •  L’esiguità del numero dei casi non permette un bilancio della capacità investigativa nei confronti dei contatti e sulla fattibilità di strategie di controllo da applicare a livello territoriale. In particolare, l’esperienza del contact tracing è limitata e non è possibile prevedere quanto si sia in grado di applicare misure di tipo “quarantenario” (ad esempio, isolamento domestico) nel nostro come in altri Paesi europei. Per questo, il training di epidemiologi regionali e di altri operatori di sanità pubblica appare prioritario e inderogabile.

 

Ringraziamenti

Si ringraziano per le informazioni dettagliate relative ai casi probabili di SARS Gian Marco Vigevani (Divisione Malattie Infettive, Ospedale “Sacco” di Milano), Matteo Bassetti (Clinica Malattie Infettive, Ospedale “San Martino” di Genova), e Nicola Petrosillo (Istituto Nazionale Malattie Infettive “Spallanzani” di Roma).