Profilo quantitativo e qualitativo della prescrizione di antibiotici sistemici in età pediatrica nell' ULSS 4, Alto Vicentino
Mario Saugo1,
Michele Pellizzari1, Elena Mosele2,
Roberto Dall'Amico3, Giovanna Ziglio4
e Pierpaolo Benetollo5
1Servizio Epidemiologico, ULSS 4, Alto Vicentino
2Servizio Farmaceutico, ULSS 4, Alto Vicentino
3Unità Operativa Pediatria, ULSS 4, Alto
Vicentino
4Pediatra di Libera Scelta, ULSS 4, Alto
Vicentino
5Direzione Sanitaria ULSS 4, Alto Vicentino
L’appropriatezza degli interventi sanitari, intesa come
efficacia delle cure in rapporto all’ottimizzazione delle
risorse disponibili, è un concetto che si sta sempre più
diffondendo tra gli operatori del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN). Anche i cittadini, nel duplice ruolo di
utenti e finanziatori dell’SSN, chiedono sempre più spesso
conto sia della qualità dei servizi erogati che della
gestione delle risorse. Il corretto utilizzo dei farmaci e,
in particolare, degli antimicrobici rappresenta un
importante obiettivo di salute pubblica. In quest’ottica si
pongono le indagini di valutazione dell’uso degli
antimicrobici il cui impiego appropriato, soprattutto in
pediatria, è una delle metodologie cruciali nel controllo
della diffusione delle farmaco-resistenze nell’uomo.
Obiettivi dell’indagine sono la descrizione dell’uso di
antibiotici sistemici in età pediatrica nell'ULSS 4
attraverso l’analisi della prescrizione, il confronto con
diverse realtà nazionali e internazionali.
La fonte dei dati è l’archivio informatizzato delle
prescrizioni farmaceutiche dell’ULSS 4, nel quale ciascuna
prescrizione è riferita all’assistito e al medico (curante e
prescrittore). Esso non fornisce informazioni sui farmaci
non a carico dell’SSN e sulle eventuali confezioni
acquistate direttamente in farmacia. Sono state estratte
dall’archivio le prescrizioni di antibiotici sistemici
(classe ATC: J01) effettuate a favore di bambini in età
pediatrica (0-14 anni) nel corso del 2002. La fonte dati per
la popolazione è l'anagrafe assistibile; i bambini in età
pediatrica sono 26 912 e il 61,1% di questi ha come medico
curante un pediatra di libera scelta (PLS).
I bambini che nel corso del 2002 hanno ricevuto almeno una
prescrizione di antibiotico (definiti come trattati) (1)
sono il 40,8% della popolazione pediatrica. I determinanti
della prescrizione antibiotica sono stati esaminati con
l’analisi di regressione univariata e multivariata. I
risultati di quest’ultima evidenziano l'importanza di
fattori legati al bambino (in particolare l’età, con un
picco di trattati in corrispondenza dell’entrata in comunità
e la cittadinanza italiana), al medico curante (Medico
Generalista - MMG, sesso maschile) e al sistema territoriale
e di servizio (Distretto sanitario 2), che sono associati a
una maggiore quota di trattati tra gli assistiti. In
particolare i curanti MMG, dopo aggiustamento per gli altri
fattori, mostrano un’attitudine prescrittiva superiore del
21% a quella dei PLS (Tabella
1).
La scelta dell’antibiotico e delle modalità di
somministrazione è ovviamente guidata dalla diagnosi,
dall’età del bambino, dalle sue condizioni generali, dalle
conoscenze epidemiologiche sulle specie batteriche coinvolte
e la loro resistenza agli antibiotici; anche fattori legati
alla maneggevolezza del farmaco e alle aspettative dei
genitori possono però giocare un ruolo importante. è
definito operativamente trattamento la serie di 1 o più
prescrizioni in cui la successiva è effettuata entro 10
giorni dalla precedente (1). L’amoxicillina risulta
l'antibiotico più utilizzato al di sotto dei 2 anni (40,7%
dei trattamenti), mentre nell’età di massima esposizione al
consumo di antibiotici (2-7 anni) i farmaci più prescritti
sono l’associazione amoxicillina-clavulanico e le
cefalosporine (28,4% e 29,8% dei trattamenti); nel bambino
grande (8-14 anni) prevalgono i macrolidi (35,4% dei
trattamenti).
L’indagine evidenzia una frequenza di ricorso a farmaci
antimicrobici sistemici in età pediatrica leggermente
inferiore rispetto a quanto osservato in altre realtà
italiane (1-3). Se si effettua invece il confronto con i
Paesi Nord-europei (4), il consumo di antibiotici registrato
anche nella ULSS 4 appare significativamente più elevato, e
anche lo spettro qualitativo della prescrizione risulta
spostato verso le penicilline protette, le cefalosporine e i
macrolidi (Tabella
2).
L’archivio aziendale delle prescrizioni farmaceutiche
presenta importanti limiti, perché non fornisce alcuna
informazione sulla diagnosi formulata dal medico; con la
partecipazione attiva dei curanti peraltro è agevole
effettuare degli approfondimenti con semplici disegni
descrittivi campionari o caso-controllo. La Regione Veneto
ha recentemente adottato (5) d'intesa con i PLS alcune linee
guida diagnostico terapeutiche sulle comuni infezioni
dell'infanzia, che forniscono criteri importanti e condivisi
per l'interpretazione della prescrizione di antibiotici.
Si ringraziano Nicola Bertoncello (Servizio Farmaceutico) e
Stefano Rigoni (Coordinamento Distretti).
Il commento
Alberto Eugenio Tozzi
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione
della Salute, ISS
Le modalità di prescrizione degli antibiotici in pediatria
sono un parametro importante per misurare la qualità
dell’assistenza sanitaria. L’ottimo lavoro di Saugo e
colleghi descrive una realtà locale di qualità se
confrontata con la situazione media italiana e suggerisce
alcune riflessioni sull’uso di questi dati. Monitorare le
modalità di prescrizione serve a migliorare la qualità
dell’assistenza. I punti critici sono due: la quantità di
trattamenti antibiotici prescritti inutilmente e il tipo di
molecola prescritto. Sappiamo bene che l’uso indiscriminato
di questi trattamenti ci ha portato ad affrontare problemi
non indifferenti che riguardano sia la spesa sanitaria che
l’induzione di fenomeni di antibioticoresistenza.
Modificare i comportamenti della prescrizione è difficile, e
il sistema più efficace è anche il più faticoso. Costruire
linee guida che siano condivise dai protagonisti
dell’assistenza sanitaria significa affrontare prima di
tutto un percorso formativo che sia basato sullo studio dei
dati disponibili in letteratura e successivamente sulla
formulazione di appropriate raccomandazioni opportunamente
condivise. Questa è l’unica via per indurre una
modificazione consapevole dei comportamenti e fornire
un’informazione corretta alle famiglie che talvolta fanno
una forte pressione sul medico perché prescriva un
trattamento antibiotico.
I principi che le linee guida dovrebbero promuovere sono
tanto ovvi quanto difficili da mettere in atto. Il primo è
l’attesa prudente. Buona parte delle affezioni respiratorie
che sono la causa più frequente di prescrizione antibiotica
in pediatria riconosce un’eziologia virale e guarisce
spontaneamente in pochi giorni e così altre malattie
infettive. In assenza di segni che orientino per
un’eziologia batterica è bene ritardare di 2-3 giorni
l’inizio di un’eventuale terapia antibiotica anche perché
essa non è efficace nel prevenire eventuali complicanze
batteriche.
L’altro principio riguarda la scelta di molecole adeguate e
l’abbandono dell’uso degli antibiotici di seconda scelta in
prima battuta. L’ansia delle famiglie spesso induce a una
prescrizione precoce di un trattamento antibiotico. La
scelta di una molecola antibiotica complessa in luogo della
quasi universale amoxicillina risente di due fattori. La
preoccupazione di trovarsi di fronte a un’infezione
batterica resistente all’amoxicillina è una di queste. La
scelta di una penicillina protetta o di una cefalosporina,
tuttavia, non è quasi mai giustificata nemmeno nelle
situazioni epidemiologiche nelle quali è documentata
un’elevata resistenza dei batteri più comunemente implicati
nelle forme infettive pediatriche. La seconda preoccupazione
è quella di prescrivere un antibiotico che richieda 2 o 3
somministrazioni al giorno e che quindi possa indurre una
scarsa compliance. Alcune cefalosporine orali hanno fatto la
loro fortuna proprio sullo schema di somministrazione che
prevede una unica somministrazione al giorno.
Sarà importante sapere se l’implementazione delle linee
guida sulla corretta prescrizione degli antibiotici nella
regione Veneto produrrà un impatto rilevante sul
comportamento dei pediatri e dei MMG.
Riferimenti bibliografici
1. Regione Emilia-Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale. Farmaci antimicrobici in età pediatrica. Consumi in Emilia-Romagna. Dossier 71; 2002.
2. Rossi e, De Rosa M, Bonati M, et al. La prescrizione farmaceutica pediatrica nell’ambito delle cure primarie. Rapporto della banca dati ARNO. Giornale italiano di farmacia clinica 2001; 15(1).
3. Borgnolo G, Simon G, Francescutti C, et al. Antibiotics prescription in Italian children: a population-based study in Friuli-Venezia Giulia, north-east Italy. Acta Paediatrica 2001; 90:1316-20.
4. Thrane N, Flemming H, Steffensem, JT, et al. A population-based study of antibiotics prescription for Danish children. The pediatric infectious disease journal 1999; 18(4):333-7.
5. Regione Veneto, Direzione Regionale per la Programmazione Sanitaria. DGRV 3889 del 31 dicembre 2001. Accordo Regionale per la medicina convenzionata di cui agli AACCNN resi esecutivi con i DDPPRR 270-271-272/00 - Progetto Cure Primarie. Venezia, 31 dicembre 2001.