Soddisfazione degli utenti dei servizi ambulatoriali in un’Azienda Sanitaria
Gianstefano Blengio1, Salvatore Falcone1, Daniela Fasoli1, Daria Franchini1, Federica Michieletto2 e Salvatore Salvato1
1 Azienda ULSS 22, Regione Veneto, Bussolengo
2 Direzione Regionale per la Prevenzione, Regione Veneto, Venezia
L’individuazione e la rappresentazione degli aspetti positivi e degli aspetti critici che caratterizzano l’attività e le modalità d’erogazione delle prestazioni da parte dei servizi di una ASL costituiscono un utile elemento da cui procedere per pianificare azioni di miglioramento della qualità dei servizi erogati.
È possibile,
mediante l’applicazione di semplici tecniche di statistica
descrittiva, rappresentare, con elevato livello di
informatività, le aspettative (importance) e il gradimento
(performance) degli utenti al fine di poter successivamente
orientare il servizio offerto verso le loro aspettative.
Lo strumento
adottato per la rilevazione delle aspettative e della
qualità percepita è stato un questionario anonimo composto
da 26 domande, esplorative dei principali processi in cui
gli utenti di tali servizi sono coinvolti, incluso:
prenotazione, accoglienza nel servizio, erogazione della
prestazione/visita.
Tale
questionario è stato compilato, immediatamente dopo
l’accesso alla prestazione, da tutti gli utenti che in 3
differenti giorni del periodo settembre 2002-febbraio 2003
si sono recati presso i servizi ambulatoriali di 32 diverse
strutture della ULSS 22 della Regione Veneto per usufruire
di una prestazione; sono stati complessivamente raccolti 3
004 questionari.
Per ogni
processo esplorato è stata richiesta una valutazione su
scala a risposta discreta con 4 valori (scarso,
insufficiente, sufficiente, buono) relativa sia
all’importanza, sia al giudizio sulle relative prestazioni,
quest’ultimo riferito a ogni singolo aspetto indagato.
Per l’analisi
dei dati sono stati utilizzati:
•
metodi quantitativi (con risposte da 1 a 4);
•
metodi qualitativi (proporzione di risposte classificate in
tre categorie: valutazione insufficiente/scarsa,
sufficiente, buona).
Al fine di
superare il cosiddetto “bias da indulgenza” si è preferito
esprimere su scala standardizzata i punteggi medi,
calcolando lo scostamento dei punteggi rispetto alla media e
dividendo per la deviazione standard.
L’analisi dei
risultati, stratificata per sesso ed età, ha evidenziato
che:
• in
termini di importanza, gli utenti intervistati hanno
giudicato più importanti gli aspetti inerenti la fase di
erogazione della prestazione (+0,97 nella scala
standardizzata) rispetto a quelli riferiti all’accoglienza
(+0,05) o alla fase della prenotazione (-1,02);
• in
termini di performance il grado di soddisfazione espresso
dagli utenti è elevato: il 70,2% degli utenti intervistati
ha dato un giudizio complessivo “buono”; su scala assoluta
lo score medio è stato di 3,64; su scala standardizzata, i
punteggi più alti sono risultati quelli relativi a cortesia
e disponibilità degli infermieri/personale tecnico e
assistenza da questi prestata (ambedue i valori +1,1),
seguiti da assistenza medica (0,7), cortesia e disponibilità
dei medici (0,6) e cortesia e disponibilità dello sportello
(0,6). La segnaletica utilizzata per raggiungere il
servizio, invece, ha avuto il punteggio più basso (-2,3),
seguita dalla procedura pagamento/esenzione (-1,2) e dalla
comodità della sala d'attesa (-1,0);
• la
popolazione più anziana (> 65 anni) risulta
significativamente più soddisfatta della popolazione giovane
(classe d’età 18-24).
è stato
effettuato un confronto fra i giudizi ottenuti dai vari
reparti/strutture, sia attraverso tabelle riportanti i
punteggi medi e mediani, ordinati per rango, di ciascun
servizio, sia attraverso il confronto tra proporzioni di
utenti “soddisfatti”. Attraverso l’analisi della varianza si
è constatata una reale (significativa) differenza tra i
punteggi medi ottenuti dai diversi servizi (F = 6,40, p <
0,0001). Per il confronto formale delle singole strutture
fra loro è stato utilizzato il test di Bonferroni.
Si è infine
provveduto a illustrare graficamente i risultati ottenuti
con la “carta dei quadranti”: nella figura viene riportato
il grafico relativo all’analisi riferita all’intero
complesso dei servizi esplorati. Sull’asse delle ascisse
sono riportati i valori dei punteggi standardizzati relativi
alla performance (livello di soddisfazione espresso
sull’aspetto indagato), sull’asse delle ordinate quelli
relativi all’importanza.
Il quadrante in
alto a sinistra, caratterizzato da valori relativamente
bassi di performance e da valori relativamente alti di
importanza, è definito “quadrante dei punti critici”: le
strutture manifestano un mediocre rendimento su aspetti
considerati importanti dagli utenti e dovranno, quindi,
intraprendere opportune azioni correttive e di
miglioramento.
Il quadrante in
basso a sinistra, caratterizzato da valori relativamente
bassi sia di performance che di importanza, viene definito
“quadrante dei punti di minor criticità” del servizio, in
quanto le strutture manifestano un livello di comportamento
non ottimale, ma su aspetti ai quali gli utenti
attribuiscono una minore importanza e una bassa priorità.
Il quadrante in
basso a destra, caratterizzato da valori relativamente alti
di performance e da valori relativamente bassi di
importanza, viene definito “quadrante del mantenimento”.
Il quadrante in
alto a destra, caratterizzato da valori relativamente alti
sia di performance che di importanza, viene definito
“quadrante dei punti di forza” del servizio in quanto
rappresenta un buon comportamento delle strutture su aspetti
che gli utenti ritengono importanti.
In conclusione,
i risultati del presente lavoro illustrano l’importanza di
verificare il gradimento degli utenti nei confronti dei
servizi offerti dalle ASL e di rappresentare i risultati
ottenuti con metodi validi e informativi, anche al fine di
suscitare confronti e riflessioni volti al miglioramento
della qualità complessiva delle prestazioni.
Viene
evidenziato che il giudizio generale degli utenti è molto
buono; vi sono tuttavia alcuni aspetti che risultano meno
soddisfacenti e che dovrebbero essere migliorati sulla base
delle priorità espresse dagli utenti, in modo da orientare
il servizio verso le loro aspettative.
Figura - Carta dei quadranti, analisi
generale (tutti i servizi esplorati)
Il commento
Pierluigi
Morosini
Centro Nazionale
di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute,
ISS
Sono ormai molto
numerosi i lavori che riportano i risultati di inchieste
sulla soddisfazione dei pazienti nei confronti delle
prestazioni ricevute. Purtroppo, spesso la qualità
metodologica è povera e la possibilità di portare a
miglioramenti della qualità esigua.
Mi è gradito
segnalare le caratteristiche non comuni e positive di questo
lavoro: • come
contenuto, il fatto che gli autori abbiano chiesto ai
pazienti due giudizi per i vari aspetti indagati: uno
sull’importanza di quell’aspetto per loro e uno sulle
qualità delle prestazioni ricevute;
• come
analisi delle riposte, il fatto che le abbiano imperniate
sulle differenze rispetto alla media generale anziché sui
valori originali. Questo accorgimento permette di dare meno
peso a quello che gli autori chiamano “distorsione da
indulgenza” (la tendenza dei rispondenti in queste inchieste
a dare giudizi molto positivi), e anche alla distorsione da
selezione, legata alla solitamente bassa proporzione di
rispondenti. Si può infatti pensare che questa distorsione
influenzi di più il valore assoluto delle risposte che non
le differenze tra le risposte ai vari item. Nel complesso
questa analisi dovrebbe quindi permettere di individuare più
facilmente gli aspetti su cui sui avviare iniziative di
miglioramento.
I risultati sono
abbastanza interessanti. Si scopre che segnaletica,
procedure di pagamento/esenzione e comfort della sale di
attesa ricevono valutazioni molto più negative, anche se
sono giudicate relativamente poco importanti. Ma sono anche
quelle per cui probabilmente è più facile fare qualcosa.
Si conferma,
come in tutte le inchieste di questo tipo, che l’aspetto
importante per il quale la soddisfazione minore è
rappresentata dalle informazioni ricevute, e in particolare
da quelle che riguardano il cosa fare dopo. Si tratta di un
problema generale che andrà prima o poi affrontato
seriamente, possibilmente con qualche studio controllato
perché non è chiaro che cosa sia meglio fare.
Stupisce come al
solito il giudizio molto positivo sulla
cortesia/disponibilità dei medici, dati gli innumerevoli
aneddoti sulla loro maleducazione nei confronti dei
pazienti. Voglio sperare però che a Bussolengo sia davvero
così e siano poco influenti la distorsione da indulgenza e
quella da selezione del campione.
E ora qualche
domanda: Qual è stata la proporzione di rispondenti? Si è
pensato a qualche accorgimento per ridurre le distorsioni
suddette, ad esempio affidando la rilevazione a
un’associazione di volontariato? Il questionario è stato
validato, almeno con un piccolo studio di riproducibilità
test-retest? Quando hanno influito sui giudizi la percezione
dei benefici ricevuti dal servizio?
Purtroppo, come in quasi tutte le inchieste di questo tipo,
manca una domanda sugli esiti percepiti dai pazienti.
Riferimenti bibliografici
1. Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM, et al. Predictors of
inappropriate hospital days in a department of internal
medicine. Int J Epidemiol 1998;27:513-9.
2. Federici A, Loiudice M. Il contributo dell’analisi dei tempi
di attesa al miglioramento dell’attività ambulatoriale. Mecosan (Management ed Economia
Sanitaria) 1999;31:99-106.
3. Streiner DL, Norman GL. From
items to scale. health measurement scales. A practical guide
to their development and use. Second edition. Oxford:
University Press; 1998. p. 85-103.