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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Marzo 2004

Incidenza delle infezioni in terapia intensiva e subintensiva neonatale.
Ospedale "San Camillo" di Roma 2002

Luisa Sodano1, Marcello Assumma1, Gabriella Pellegrini1, Massimiliano Di Renzi2, Patrizia Cirulli1, Carla Fioriello1 e Carla Zaccaro1

1Azienda Ospedaliera “San Camillo-Forlanini”, Roma
2Università degli Studi “La Sapienza”, Roma

L’incidenza delle infezioni ospedaliere (IO) nelle terapie intensive neonatali (TIN) presenta un’ampia variabilità in letteratura, dall’8% al 30% (1, 2); in Italia, in uno studio multicentrico del 1993-94 (3, 4), fu stimata un’incidenza media di IO di circa il 25%, con una variabilità tra le TIN partecipanti definita “impressionante” dagli stessi autori.


Presso la terapia intensiva e subintensiva neonatale (SUBTIN) dell’Ospedale “San Camillo” di Roma, tra il 16 aprile e il 15 ottobre 2002, con l’obiettivo principale di determinarne l’incidenza, è stata condotta la sorveglianza delle seguenti infezioni: polmoniti, batteriemie con conferma di laboratorio, sepsi cliniche, infezioni locali correlate alla linea vascolare centrale (LVC), infezioni delle vie urinarie (IVU), meningiti, enterocolite necrotizzante. Sono state adottate le definizioni di caso dei Centers for Disease Control and Prevention - CDC (5), che prevedono la combinazione di criteri clinici, microbiologici e strumentali. Sono state considerate di origine materna le infezioni insorte entro 48 ore dalla nascita, ospedaliere quelle sviluppatesi dopo 48 ore di vita. Secondo i criteri del National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System dei CDC (6, 7), le batteriemie/sepsi cliniche sono state definite associate alla LVC e le polmoniti associate al ventilatore, se sviluppatesi in neonati esposti alla procedura invasiva in uso nelle 48 ore prima della loro insorgenza. Trattandosi di sorveglianza attiva, la raccolta delle informazioni è stata effettuata presso i reparti da operatori esterni (infermieri addetti al controllo delle IO). I dati sono stati archiviati e analizzati con il programma Epi Info 6.04b.


Nel semestre in esame sono stati ricoverati in TIN e/o SUBTIN 117 neonati, con una durata mediana della degenza di 21 giorni. Un neonato su quattro aveva un peso alla nascita ≤ 1 500 g, circa il 78% era nato da taglio cesareo, uno su cinque da gravidanza gemellare. Quattro bimbi (3,4%) sono deceduti durante il ricovero in neonatologia, per motivi diversi dalle infezioni. Solo 15 neonati (12,8%) non avevano fattori di rischio prenatali. Per 105 bambini era disponibile il dato su eventuali infezioni/colonizzazioni materne, riscontrate in 24 madri (22,9%), di cui 6 con positività per Streptococcus di gruppo B e 4 per Candida.


Nei 117 neonati l’incidenza cumulativa di infetti è risultata del 12% e quella di infezioni del 13,7%; due infezioni di Streptococcus sono insorte entro 48 ore dalla nascita e vengono escluse dal computo delle IO. Le più frequenti infezioni ospedaliere per localizzazione sono le IVU (6, pari al 42,9%), seguite dalle batteriemie/sepsi cliniche (5, pari al 35,7%, di cui 2 batteriemie e 3 sepsi cliniche). Sono state inoltre rilevate una polmonite, un’enterocolite necrotizzante e un’infezione locale associata alla LVC. Il patogeno più frequente è Candida spp, di cui un ceppo (C. glabrata) è stato isolato in una delle due batteriemie; nell’altra, l’agente eziologico rilevato era Staphylococcus capitis.

 

La Tabella riporta, per peso alla nascita, l’incidenza delle IO globalmente considerate e l’incidenza delle IO associate a procedure invasive (batteriemie/sepsi cliniche per 1 000 giorni di esposizione alla LVC e polmoniti per 1 000 giorni di ventilatore). L’incidenza cumulativa delle IO è significativamente più elevata nei neonati di peso alla nascita molto basso (p < 0,01), in cui non sono state però rilevate né batteriemie/sepsi cliniche né polmoniti. Considerando solo due classi di peso alla nascita (≤ 1 500 g e > 1 500 g), la densità di incidenza delle batteriemie/sepsi cliniche associate alla LVC è rispettivamente di 2,7 (intervallo di confidenza (IC) al 95%: 0-14,8) e di 5,8 (IC al 95%: 0,1-20,7) per 1 000 giorni di esposizione alla LVC; per le polmoniti associate al ventilatore la densità di incidenza, nella sola classe di peso > 1 500 g, è di 14,7 per 1 000 giorni di esposizione al ventilatore (IC al 95%: 0,4-79,2).
Il rapporto di utilizzazione della LVC aumenta con l’incremento del peso alla nascita; un trend simile si registra per l’esposizione al ventilatore.


Pur con la dovuta cautela per la bassa numerosità della popolazione in esame, i risultati del nostro studio possono essere considerati soddisfacenti, se confrontati con quelli della letteratura (1, 2) e, in particolare, dello studio multicentrico italiano del 1993-94 (3, 4). Ciò vale soprattutto per i neonati di peso ≤ 1 500 g, in merito sia all’incidenza delle infezioni più gravi (battteriemie/sepsi cliniche e polmoniti) che al ricorso a procedure invasive come la LVC e il ventilatore.


Gli indicatori del NNIS System dei CDC si confermano un utile strumento di sorveglianza delle IO in un’area critica, come quella delle TIN. Appare sempre più opportuna la costruzione di una rete nazionale di sorveglianza, che fornisca con continuità dati epidemiologici di riferimento, in modo da consentire appropriati confronti tra le diverse realtà assistenziali.

Il commento
Maria Luisa Moro
Responsabile Area di Programma Rischio Infettivo, Agenzia Sanitaria Regionale, Bologna

Le unità di terapia intensiva neonatale (TIN) rappresentano aree particolarmente critiche per chi ha la responsabilità di contenere il rischio di infezione in ospedale entro livelli accettabili. L’incidenza di infezioni è, infatti, particolarmente elevata, sia per le particolari condizioni di suscettibilità che per le molteplici occasioni di trasmissione delle infezioni attraverso le pratiche assistenziali. A fronte di questi rischi, i programmi di controllo non sempre riescono a mantenere livelli costanti di adesione alle pratiche raccomandate (ad esempio, il lavaggio delle mani) (8).


Disporre di dati, di processo o di esito, utili a effettuare un audit delle misure di prevenzione e controllo del rischio infettivo in questi reparti è essenziale: per identificare quali siano in ciascun contesto i rischi evitabili, per sensibilizzare gli operatori, per mantenere alto il livello di attenzione.


Nello studio condotto presso l’ospedale “San Camillo” di Roma, è stato utilizzato per 6 mesi il modello di sorveglianza delle infezioni proposto dai CDC statunitensi, adottato negli Stati Uniti nell’ambito di una rete di ospedali sentinella a livello nazionale (NNIS). Il NNIS rileva dati concernenti l’incidenza di infezioni (esito) e la frequenza di ricorso a procedure invasive (processo); i dati vengono pubblicati annualmente, riportando la distribuzione di questi indicatori nelle diverse TIN, in modo che ciascuna di esse possa valutare come si colloca rispetto alle altre. Questo modello, nelle unità di terapia intensiva per adulti partecipanti al NNIS, è stato efficace a produrre una riduzione significativa dell’incidenza di infezioni nell’arco di 10 anni (1990-99).


In altri Paesi, ad esempio, la Gran Bretagna, le unità di terapia intensiva per adulti e neonatali non sono invece state incluse nella rete di sorveglianza nazionale, che rileva invece dati sulle infezioni della ferita chirurgica (mediante sorveglianza attiva) e sulle sepsi (attraverso il laboratorio). Alla base di questa scelta vi è la considerazione che le infezioni che insorgono in pazienti critici sono spesso determinate da fattori di rischio intrinseci e che di conseguenza il confronto tra centri è reso difficile dall’effetto confondente di differenze nel case-mix dei pazienti trattati.


A tale proposito, Gastmeier, ha rilevato come solo i centri i terapia intensiva con scostamenti estremi dalla mediana (centri che si collocavano sopra il 90° percentile) potessero essere effettivamente considerati outlier; solo in questi l’elevata frequenza di infezioni rilevata corrispondeva, infatti, a pratiche substandard per il controllo delle infezioni (9).


Da una parte abbiamo, quindi, l’osservazione empirica del NNIS, in cui la partecipazione a un sistema di sorveglianza produce un miglioramento della qualità dell’assistenza, misurabile in una riduzione dell’incidenza di infezioni (probabilmente per l’effetto Hawthorne dell’essere sorvegliati), dall’altra i dubbi sollevati da molti sull’opportunità di utilizzare i tassi di incidenza in area critica come strumento per il benchmarking.


La risposta sta probabilmente nel conservare un giusto equilibrio, utilizzando più indicatori per valutare la bontà dei programmi di controllo attuati: indicatori di esito, quali l’incidenza di infezioni in pazienti esposti a procedure invasive, ma anche il verificarsi o meno di epidemie o la diffusione di patogeni sentinella (realizzando quanto più possibile una sorveglianza stabile, che dura nel tempo); indicatori di processo, quali il ricorso a procedure invasive, ma anche osservazioni mirate sul lavaggio delle mani o sulle modalità di gestione delle procedure invasive; indicatori di struttura, quali la disponibilità di protocolli condivisi e rispondenti a standard di buona pratica assistenziale, o di personale adeguatamente formato rispetto al rischio infettivo.


La lettura integrata di tutte queste dimensioni consentirà di valutare se ci si trova di fronte a una situazione “soddisfacente” oppure se è il caso di avviare interventi ulteriori.

Riferimenti bibliografici

1.  Baltimore RS. Neonatal nosocomial infections. Seminars in Perinatology 1998;22:25-32.
2.  Fanos V, Cataldi L. Infezioni ospedaliere in terapia intensiva pediatrica e neonatale: un aggiornamento epidemiologico. Ped Med Chir 2002;24:13-20.
3.  Moro ML, Stolfi I. Studio multicentrico sulle infezioni nosocomiali in TIN. Riv Ital Pediatr 1996;22:711-14.
4.  Stolfi I, Moro ML, Lana S. Frequenza e variabilità delle infezioni ospedaliere in Terapia Intensiva Neonatale. Riv Ital Pediatr 1999;25:193-200.
5.  Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN (Ed.). APIC infection control and applied epidemiology: principles and practice. St Louis: Mosby, 1996. p. A-1-20.
6.  Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control 1997;25:112-6.
7.  Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002;51:RR-10.
8.  Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Infection control program. Ann Intern Med 1999;130(2):126-30.
9.  Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, et al. Are nosocomial infection rates in intensive care units useful benchmark parameters? Infection 2000;28(6):346-50.