Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

ottobre 2004

Risultati Preliminari dello Studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza alle persone diabetiche nelle Regioni)

Programma di Formazione in Epidemiologia Applicata (PROFEA)* per il Gruppo Quadri**

La qualità dell’assistenza e la gestione integrata sul territorio della malattia diabetica è ritenuta una condizione fondamentale per un’efficace prevenzione delle complicanze e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Gran parte degli studi realizzati in Italia in materia sono limitati a soggetti che frequentano i centri diabetologici o i medici di famiglia e hanno coperto aree geografiche limitate (1, 2). Lo studio QUADRI si propone di analizzare il problema utilizzando il punto di vista del paziente.


Obiettivi dello studio erano di descrivere le caratteristiche socio-demografiche del campione, la frequenza delle complicanze e i relativi fattori di rischio, i modelli di assistenza e di follow-up clinici realizzati dalle strutture preposte, l’aderenza alle linee guida in uso in Italia, le conoscenze sulla malattia e le misure comportamentali e terapeutiche intraprese dai pazienti stessi per controllare la malattia oltreché la loro percezione sulla qualità dell’assistenza erogata e il grado di informazione sui propri diritti.


E' stata condotta un’indagine campionaria, con disegno di tipo trasversale (di prevalenza) in 21 regioni italiane. La popolazione in studio è costituita da soggetti inclusi nelle liste di esenzione ticket per diabete di età compresa fra i 18 e i 64 anni. Il campionamento è stato effettuato con metodo casuale semplice, direttamente sulle liste di esenzione ticket, nelle regioni più piccole e secondo il cluster survey design dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nelle più popolose, selezionando 30 distretti con il metodo della probabilità proporzionale alla popolazione. La rilevazione dei dati è stata effettuata attraverso un questionario standardizzato somministrato tramite intervista diretta.
Per l’elaborazione delle domande e l’analisi sono state prese come riferimento le linee guida AMD (Associazione Medici Diabetologi), SID (Società Italiana di Diabetologia), SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) (3), integrandole con altre raccomandazioni basate su evidenze.


A settembre 2004, l’indagine è stata completata in 20 delle 21 regioni e Province Autonome, con un campione costituito da 3 116 persone. è stato intervistato il 79% dei titolati, con una percentuale di rimpiazzi pari al 21%. I rifiuti sono stati pari al 7%. Tra gli intervistati, il 57% erano maschi, l’età mediana era di 54 anni, il 41% aveva meno di 7 anni di istruzione.


Nel 28% dei casi la diagnosi di diabete era stata effettuata prima dei 40 anni; per il 72% la malattia durava da 5 anni o più.


Per la maggioranza (64%) il principale erogatore di cure era il centro diabetologico, seguito dal medico di medicina generale - MMG (29%). La terapia più comune (60% dei casi) era con antidiabetici orali da soli; il 26% faceva uso di insulina o insulina + antidiabetici orali.


Il 30% aveva sofferto di almeno una complicanza; le più frequenti erano la retinopatia diabetica (19% della popolazione: dal 7% di Trento fino al 30% della Sardegna) e le complicanze cardiovascolari (13%: dal 7% della Basilicata al 30% del Lazio). In questa popolazione, relativamente giovane, poco rappresentate invece erano le complicanze renali (4%), ictus (3%) e amputazioni (1%). Quasi uno su cinque era stato ricoverato nell’ultimo anno (19%: dal 14% Liguria al 27% Basilicata).


Molti pazienti avevano fattori di rischio che aumentavano le complicazioni e la mortalità fra i diabetici: il 54% del campione riferiva di avere ipertensione arteriosa, il 16% non era in terapia. Il 44% riferiva di avere il colesterolo alto, il 47% non era in terapia. Il 38% fumava al momento della diagnosi e il 25% fumava ancora al momento dell’intervista.


Solo il 28% del campione aveva un indice di massa corporea normale; il 40% era sovrappeso mentre gli obesi erano il 32%. Il 27% del campione in studio non svolgeva alcuna attività fisica.
Il 32% riteneva appena sufficiente o cattivo il proprio stato di salute. L’insoddisfazione era più alta nelle regioni del sud e nelle persone con più bassi livelli di scolarizzazione.
Per quanto riguarda l’Informazione, l’educazione e i comportamenti delle persone con diabete, solo 50 diabetici su 100 hanno dichiarato di conoscere l’importanza del controllo giornaliero dei piedi, essenziale per prevenire il “piede diabetico”; tra questi, solo la metà (54%) esegue l’auto-ispezione giornaliera.


Solo il 69% dei pazienti, in cura con farmaci, ha dichiarato di aver ricevuto consiglio su cosa fare in caso di una possibile crisi ipoglicemica.
Quasi tutti i pazienti fumatori attuali (90%) hanno ricevuto il consiglio di smettere di fumare, tuttavia il 26%, valore simile alla popolazione generale, continua a fumare.
Il 72% dei pazienti in studio ha un eccesso di peso: quasi tutti (l’85%) sanno di esserlo, il 98% ha ricevuto consiglio di dimagrire ma soltanto un paziente su due (52%), sta facendo qualcosa per perdere peso (dieta, attività fisica, farmaci). Il 98% dei pazienti ha ricevuto informazione riguardo l’importanza dell’osservanza di adeguate abitudini alimentari.


Nonostante l’86% abbia ricevuto delle informazioni sull’importanza dell’attività fisica regolare, che ha effetti benefici sul controllo della glicemia e di altri fattori correlati con il diabete (ipertensione, controllo lipidico, controllo del peso), solo il 52% svolge un’attività fisica abituale ed efficace (almeno 3-4 volte alla settimana per almeno 30 minuti).


Un altro risultato importante dello studio è la mancanza di aderenza alle linee guida. Si ritiene appropriato, sulla base di linee guida nazionali e Internazionali, che ogni paziente effettui almeno ogni sei mesi una visita medica con esame dell’apparato cardiovascolare e degli arti inferiori, faccia ogni anno un esame del fondo oculare e la vaccinazione antinfluenzale, e ogni quattro mesi la determinazione dell’emoglobina glicosilata. Per i soggetti trattati con insulina è previsto l’autocontrollo glicemico pluri-quotidiano. Inoltre, le linee guida suggeriscono che tutti i pazienti, oltre i 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, assumano regolarmente l’acido acetilsalicilico (ASA). I risultati dello studio Quadri dimostrano che meno della metà (49%) dei pazienti ha fatto almeno una visita approfondita dall’MMG o dal centro diabetologo nell’ultimo semestre. Nell’ultimo anno solo il 59% ha effettuato un esame del fondo oculare e il 42% ha ricevuto la vaccinazione anti-influenzale. Negli ultimi quattro mesi l’emoglobina glicosilata (calcolata sul 67% della sotto-popolazione che conosce l’esame) è stata eseguita nel 66% dei diabetici. Il 62% dei diabetici in trattamento insulinico pratica l’autocontrollo glicemico domiciliare almeno una volta al giorno. Tra i soggetti a rischio cardiovascolare, solo il 23% assume ASA come prevenzione primaria. Globalmente, i risultati mostrano che solo il 5% del campione realizza tutti i controlli (n. 8) nel tempo e frequenza previsti, il 50% ne realizza fra 5 e 7, il 42% dei pazienti fra 1 e 4, e il 3% non fa controlli di nessun tipo sugli 8 considerati essenziali dalle linee guida per il controllo della malattia e la prevenzione delle complicazioni.


La grande maggioranza dei cittadini (circa l’80%) ritiene che i servizi abbiano orari adeguati, i locali facilmente accessibili e puliti, non si apprezzano differenze significative fra i locali degli MMG e i centri diabetologici. Circa il 90% della popolazione diabetica è soddisfatta dell’atteggiamento degli operatori sanitari che sono cortesi e disponibili, pronti all’ascolto e chiari nelle spiegazioni. Anche in questo caso il giudizio è sovrapponibile sia per i medici generali che per i centri diabetologici. Per quanto riguarda l’organizzazione complessiva dei servizi, oltre l’80% dei pazienti con diabete ne è soddisfatto. Si evidenzia comunque che nei centri diabetologici di alcune Regioni un terzo dei diabetici deve aspettare più di un’ora prima per ottenere una prestazione, nonostante oltre l’80% dei centri lavori “su prenotazione”.


Un efficace controllo della malattia diabetica non può avvenire senza il coinvolgimento attivo del paziente. L’educazione all’autogestione del diabete e l’osservanza di comportamenti sani rappresenta un aspetto centrale di qualsiasi strategia terapeutica.


L’analisi dei dati dello studio Quadri ha indicato aree dove è necessario migliorare, rispettivamente, l’informazione o l’educazione dei pazienti, per indurre opportuni cambiamenti nei comportamenti.
è necessario garantire l’informazione laddove le conoscenze sono apparse scarse: emoglobina glicata, controllo dei piedi, gestione dell’ipoglicemia, conoscenza del sovrappeso.
Invece è necessario rimodulare le forme della comunicazione rispetto ai corretti stili di vita: nonostante l’informazione sia diffusa (più del 90% è informato su fumo, controllo del peso, corretta attività fisica e alimentazione ponderata), i comportamenti reali dimostrano l’inefficacia degli attuali interventi educativi.


Un altro risultato importante dello studio è l’incompleta aderenza alle raccomandazioni della buona pratica clinica, per cui bisognerebbe introdurre interventi quali l’implementazione delle linee guida con metodi di provata efficacia (audit e feedback, reminder, ecc.), approcci innovativi per la gestione integrata della malattia (disease-management, case-management) e il monitoraggio dei più rilevanti indicatori di aderenza alle linee guida (4).

Riferimenti bibliografici
1. Rapporto Sociale Diabete 2003. Associazione Medici Diabetologi. Onlus, 2003.

2. L'assistenza al paziente diabetico: raccomandazioni cliniche ed organizzative di AMD-SID-SIMG. Associazione Medici Diabetologi. Società Italiana di Medicina Generale. Società Italiana di Diabetologia, 2001.

3. PNGL - Piano Nazionale Linee Guida. Banca dati linee guida, diabete mellito, sintesi metodologico-clinica delle linee guida analizzate.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):1-18.



(*) Programma di Formazione in Epidemiologia Applicata (PROFEA): Valerio Aprile (Puglia); Sandro Baldissera (Friuli- Venezia Giulia); Angelo D’Argenzio (Campania); Salvatore Lopresti (Calabria); Oscar Mingozzi (Emilia-Romagna); Salvatore Scondotto (Sicilia); Nancy Binkin, Alberto Perra e Yllka Kodra (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità)


(**) Gruppo QUADRI: Marina Maggini e Bruno Caffari (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità); Coordinatori regionali: Vincenza Cofini (Abruzzo); Giuseppe Montagano (Basilicata); Peter Kreidl (Bolzano); Maurizio Marceca (Lazio); Claudio Culotta (Liguria); Angela Bortolotti (Lombardia); Cristina Mancini (Marche); Giovanni di Giorgio (Molise); Roberto Gnavi e Silvia Bellini (Piemonte); Adolfo Archangeli (Toscana); Pirous Fateh Mogadem (Trento); Carlo Romagnoli e Fabrizio Straci (Umbria); Carlo Orlandi (Valle D’Aosta); Stefano Brocco e Federica Michieletto (Veneto)