Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Febbraio 2005

Il percorso della nascita e della mortalità intraospedaliera dei neonati di peso molto basso (< 1.500 g) in Campania

Renato Pizzuti e Aniello Pugliese
Osservatorio Epidemiologico, Regione Campania, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. cardarelli”, Napoli*


La qualità dell’assistenza ai neonati di peso inferiore a 1.500 g (Very Low Birth Weight, VLBW) costituisce un aspetto importante delle cure perinatali. Infatti, nonostante i recenti progressi dell’assistenza ostetrica e neonatale, questa categoria di nati contribuisce in maniera rilevante alla mortalità perinatale/infantile e lavori di follow-up ne documentano una maggiore incidenza di esiti sfavorevoli motori e neurosensoriali (1). Studi area-based (2) hanno dimostrato che gli esiti sfavorevoli precoci (mortalità) e tardivi (disabilità) sono correlati al livello dell’ospedale di nascita (III livello versus I-II) e il progetto Peristat dell’Unione Europea (3) ha inserito la mortalità ospedaliera e le caratteristiche dell’ospedale di nascita dei VLBW rispettivamente quali indicatori principali o raccomandati dell’efficacia delle cure perinatali. Il miglioramento delle cure a questi neonati, inoltre, riduce notevolmente i costi sociali e quelli relativi all’assistenza. Una migliore conoscenza di tali problematiche consente alla programmazione sanitaria di pianificare interventi correttivi, sia sul piano organizzativo che su quello clinico.

Per studiare meglio questi problemi nella regione Campania, è stato creato uno specifico sistema di sorveglianza il cui obiettivo è stato quello di valutare la prevalenza dei VLBW, la distribuzione dei neonati nati in ospedali di III livello (inborn) e nati in ospedali di I o II livello (outborn) per la classe di peso, la distribuzione per luogo di assistenza, la mortalità intraospedaliera per luogo di nascita, luogo di assistenza e classe di peso.

 

è stata organizzata un’indagine retrospettiva inviando una scheda di raccolta dati ai responsabili delle UOC di Terapia Intensiva Neonatale (TIN). Per gli anni 2002-03 sono state richieste informazioni sui VLBW inborn e outborn, della mortalità intraospedaliera per sottoclasse di peso 250 g e dei trasferimenti dei neonati inborn sia nelle prime 24 ore che oltre.

 

Sono state ottenute informazioni su 1.116 VLBW, pari a circa l’1% dei nati. Le classi di peso sono state le seguenti: < 500 g (3,2%), 500-999 g (34,2%), 1.000-1.499 g (62,6%). Per facilitare la valutazione, le successive analisi sono state condotte solo su 1.081 nati con peso 500-1.499 g.

 

La distribuzione per luogo di nascita ha mostrato che 869 neonati (80%) erano nati in strutture di III livello fornite di TIN, ma da questo gruppo 76 erano stati trasferiti entro 24 ore per carenza di posti letto e 33 successivamente al ricovero per sopraggiunte complicanze chirurgiche. Pertanto, il numero dei nati inborn, rimasti in TIN almeno per 24 ore, si è ridotto a 793 nati, pari al 73% del campione.

 

Due centri hanno ricoverato tra 60-100 VLBW/anno (tipo A), sette tra 40-59 VLBW/anno (tipo B) e le altre sette TIN tra 6-39 VLBW/anno (tipo C). La distribuzione per luogo di assistenza ha mostrato che solo il 20% dell’intero campione e il 13% dei nati tra 500-999 g è stato assistito in TIN di tipo C.

 

La mortalità intraospedaliera è stata del 21% (IC 95% 18,6-23,5). La mortalità per tipo di struttura ha mostrato tassi più elevati in A (37%) e B (49%) vs strutture di tipo C (13%). Tale differenza è spiegata con la differente distribuzione delle classi di peso nelle varie strutture e con la maggiore presenza nelle strutture di classe C di neonati a basso rischio. Infatti, la mortalità nella classe a rischio più elevato, quella di 500-999 g, è risultata differente, con tassi più elevati nei centri di classe C (50%) vs A (45%) e B (39%).

 

I tassi grezzi di mortalità intraospedaliera per varie classi di peso riportati nella Tabella sono confrontati con altri tassi disponibili in letteratura.

 

L’indagine ha confermato la notevole disaggregazione delle cure neonatali in Campania, con elevato numero di TIN a basso numero di VLBW assistiti. Si tratta di un modello organizzativo differente da quello adottato in altri Paesi europei, dove esistono cure centralizzate in pochi centri di riferimento certificati. Un aspetto positivo emerso dall’indagine è stata la sufficiente, seppure non ancora ottimale, centralizzazione dei parti a rischio (80%), favorita da una maggiore consapevolezza tra operatori sanitari e genitori, dei più favorevoli esiti tra i neonati inborn. Il dato è confermato dalla più alta proporzione del trasporto di donne in gravidanza a rischio con feto di peso < 1.000 g. Appare pertanto grave che, in un simile contesto, il 7% dei nati inborn venga trasferito per carenza di posti letto alla nascita in altra TIN.

 

I dati di mortalità intraospedaliera hanno mostrato tassi grezzi in miglioramento rispetto a precedenti stime e sovrapponibili a quelli medi italiani. Il confronto risulta tuttavia ancora sfavorevole rispetto ai migliori risultati italiani (Nord 14,5%) e a quelli riportati dai 325 ospedali partecipanti al Vermont Oxford Network (14,8%) (5). L’analisi dei tassi di mortalità per sottoclassi di peso mostra che le differenze maggiori sono state registrate nel peso < 1.000 g. L’assistenza a questi neonati è molto complessa e richiede, oltre un attento monitoraggio delle condizioni prenatali, anche una nascita inborn e un livello elevato di cure. Questi dati suggeriscono la necessità di una valutazione obiettiva del numero e della qualità tecnologica dei posti letto dichiarati dalle TIN campane.

 

Il continuo monitoraggio dei dati sul percorso nascita e mortalità, convalidate dalle informazioni provenienti da Cedap e SDO, potrebbe permettere l’individuazione di ulteriori problemi e registrare miglioramenti dopo interventi mirati. A ciò occorre affiancare anche una attenta sorveglianza sugli esiti a distanza, le cui caratteristiche potrebbero fornire ulteriori dati sui livelli di cure e permettere l'implementazione di interventi correttivi.

 

Riferimenti bibliografici

1.  Msall ME, Tremont MR. Measuring functional outcomes after prematurity: developmental impact of VLBW and ELBW status on childhood disability. MRDD Research Reviews 2002;8:258-72.

2.  Johansson S, Montgomery SM, Olausson PO et al. Preterm delivery, level of care, and infant death in Sweden: a population-based study. Pediatrics 2004;113:1230-5.

3.  Zeitlin J, Wildman K, Breart G et al. Selecting an indicator set for monitoring and evaluating perinatal health in Europe: criteria, methods and results from the Peristat project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111(Suppl. 1):S5-S14.

4.  Corchia C, Gualtieri R, Stronati M. Epidemiologia dei VLBW in Italia: analisi territoriale dei centri di assistenza e della mortalità. Atti IX Congresso Nazionale SIN, Napoli 2003.

5. Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH et al. Trends in Mortality and Morbidity for VLBW, 1991-1999. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):143-5.

 

 

Ringraziamenti

 

Un ringraziamento per la collaborazione al Presidente e al past-Presidente della Socieà Italiana di Neonatologia Campania, V. Tripodi e L. Pinto.

 

(*) Con la collaborazione dei Direttori delle UOC Terapia Intensiva Neonatale: E. Caliendo, G. Carcano, G. Chirichiello, D. Della Pietra, P. Giliberti, L. Falco, L. Giordano, G. Liberatore, B. Lopardo, F. Messina, L. Orfeo, R. Paludetto, G. Perrotta, G. Vetrano, A. Vetrella e D. Zappulli

 

 

Il commento

Marina Cuttini1, Monica Da Frè2

1Unità di Epidemiologia, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma

2Osservatorio di Epidemiologia, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, Firenze

 

Il contributo di Pizzuti e Pugliese sottolinea, molto opportunamente, l’importanza del monitoraggio della mortalità intraospedaliera nei neonati di peso molto basso (Very Low Birth Weight-VLBW) come indicatore di qualità dell’assistenza ostetrico-neonatologica, nonché la scarsità di dati italiani recenti sull’argomento. In questo senso, il lavoro svolto in Campania è estremamente importante. I risultati presentati confermano la polverizzazione dell’assistenza perinatale nel nostro Paese dove, a differenza di altri, esistono ancora molte TIN con pochi letti di terapia intensiva e un numero di ricoveri VLBW probabilmente insufficiente a mantenere il necessario livello di esperienza del personale. Nel contesto italiano, i dati di mortalità della Campania appaiono abbastanza soddisfacenti. Per avere un quadro più completo della realtà nazionale, li abbiamo messi a confronto con i risultati preliminari del progetto ACTION, che raccoglie in modo prospettico e su base individuale i dati ostetrico-neonatali di tutti i nati con età gestazionale compresa tra le 22 e le 31 settimane in Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, Toscana, Marche, Lazio e Calabria. Il reclutamento dei casi per il progetto ACTION si è appena concluso; sono però disponibili dati preliminari su 1.036 bambini (di cui 807 con peso compreso tra 500 e 1.499 g) nati vivi durante il secondo semestre 2003 e il primo trimestre 2004 in quattro regioni. In questo gruppo la mortalità intraospedaliera complessiva è stata del 18% (dal 12% in Friuli-Venezia Giulia al 23% in Calabria). Nella classe 400-999 g la mortalità è stata del 40% (dal 28% in Friuli-Venezia Giulia al 44% in Calabria e nel Lazio), mentre in quella 1.000-1.499 g del 7% (2% in Friuli-Venezia Giulia e 12% in Calabria). L’esistenza di differenze così marcate tra le regioni, con un trend Nord-Sud ancora una volta confermato, indica la possibilità almeno teorica di miglioramento. Una volta completata la casistica, ACTION permetterà di analizzare i determinanti della mortalità intraospedaliera dei nati VLBW; sarà possibile capire fino a che punto le differenze registrate tra le diverse aree siano imputabili a differenze di casistica piuttosto che a variabilità delle cure, e identificare gli elementi assistenziali capaci di aumentare la probabilità di esito favorevole.