Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Aprile 2006

L'accesso alle cure prenatali in Emilia Romagna, 2003

Elizabeth Bakken, Nicoletta Bertozzi, Mauro Palazzi, Francesca Righi, Patrizia Vitali

Dipartimento di Sanità Pubblica, Ausl di Cesena

 

L'accesso non adeguato all'assistenza prenatale rappresenta un problema di salute pubblica, comportando rischi di parto prematuro, complicanze durante il parto, basso peso del bambino alla nascita e mortalità neonatale (1). Sebbene in Italia l'assistenza alla gravidanza sia offerta gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), alcune caratteristiche socio-demografiche delle madri (giovane età, basso livello di scolarizzazione, cittadinanza straniera, condizione disoccupata), indicative di situazione economica disagiata, possono condizionare la fruibilità del servizio da parte della donna e determinare un accesso inadeguato ai servizi di assistenza prenatale (2,3). Secondo un'indagine svolta a metà degli anni Novanta, in Italia la stima della percentuale di donne con accessi inadeguati alle cure prenatali (4,2%) era tra le più basse rispetto a quelle dei Paesi europei (4).

 

Nonostante il dato incoraggiante e il tradizionale “buon” livello di assistenza nel nostro Paese, rimane l'esigenza di verificare quanto l'offerta di servizi risponda alle effettive esigenze della popolazione, soprattutto alla luce dei recenti fenomeni di transizione demografica. Sempre più consistente è infatti la presenza di giovani donne straniere che, nell'affrontare gravidanza e parto, incontrano tutti i problemi legati all'integrazione con un sistema di cure impostato su una tradizione culturale spesso distante dalla propria. In un precedente articolo sono stati presentati i risultati riguardanti le diseguaglianze nelle cure prenatali a livello di una singola Azienda Sanitaria (5). Il presente studio si propone di dimensionare il fenomeno attuale degli accessi inadeguati ai servizi di assistenza prenatale in Emilia-Romagna e di valutare il ruolo dei vari determinanti socio-demografici sotto il profilo quantitativo. L'analisi è stata finalizzata ad individuare categorie di donne a maggior rischio e raccogliere elementi utili per promuovere eventuali interventi di prevenzione e promozione della salute della gravidanza. L'analisi è stata condotta utilizzando l'archivio dei Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP), compilati nei 34 punti nascita dell'Emilia-Romagna nel 2003 e relativi a 33.930 parti.

 

Attraverso questo flusso informativo (attivo nelle 11 Aziende Sanitarie della regione dal 2002) sono raccolte informazioni relative a gravidanza, parto e neonato. La sezione relativa alle caratteristiche socio-demografiche dei genitori è particolarmente dettagliata, rendendo il CeDAP uno strumento privilegiato per la lettura e il monitoraggio delle disuguaglianze. Sulla base della letteratura ed in linea con le raccomandazioni che l'Organizzazione Mondiale della Sanità propone per l'assistenza alla gravidanza (6), si è scelto di considerare gli accessi alle cure come inadeguati se la madre dichiara di aver effettuato il primo controllo ginecologico dopo la tredicesima settimana oppure di essersi sottoposta a meno di 4 visite lungo tutto il decorso della gestazione. Questi due indicatori (considerati nel presente studio indipendentemente l'uno dall'altro) consentono d'identificare i casi in cui l'accesso all'assistenza non può essere considerato sufficiente, anche se non forniscono informazioni sulla qualità in termini di appropriatezza ed efficacia. L'analisi ha dimostrato che la maggior parte delle partorienti è di età compresa tra i 25 e i 34 anni (età mediana 32 anni) ed è primipara (57%).

 

Le donne sono occupate nel 72% dei casi, casalinghe nel 22% e disoccupate o in cerca di prima occupazione nel 5% dei casi. Circa una madre su tre (66%) presenta un titolo di studio alto (laurea o diploma di scuola media superiore). Complessivamente 5.594 partorienti (pari al 16%) hanno cittadinanza straniera. Queste provengono soprattutto dall'Africa e dall'Europa dell'Est (Balcani ed ex-URSS). Le partorienti straniere sono più giovani rispetto alle italiane (età mediana di 28 vs 32 anni) e hanno più frequentemente un titolo di studio basso (56% vs 30%). Nel corso della gravidanza il 75% delle straniere si rivolge ai servizi pubblici (Figura), in particolare ai consultori (63%).

 

Le italiane, invece, si rivolgono più spesso a servizi privati (79%) e solo una su cinque si fa seguire in ambito pubblico (20%). Complessivamente 1.839 donne hanno effettuato la prima visita dopo la tredicesima settimana di gestazio-ne (5,5% di tutti i casi) e 712 donne hanno effettuato meno di 4 controlli (2% di tutti i casi). Le partorienti straniere presentano una percentuale più elevata di donne che hanno effettuato meno di 4 visite durante la gravidanza (14% vs 5%) e si sono recate alla prima visita oltre la tredicesima settimana (17% vs 3%). Tra le 217 partorienti (0,6%) che non si sono sottoposte ad alcun controllo in gravidanza, ben tre su quattro (71%) sono straniere. Il 16% delle straniere, rispetto al 3% delle italiane, dichiara di avere effettuato nel corso della gravidanza meno delle 3 ecografie raccomandate in base all'evidenza scientifica e offerte gratuitamente dal SSN. La percentuale di gravidanze a decorso patologico è invece simile (6% per le italiane e 7% per le straniere), così pure quella di nati di basso peso (circa 4% delle gravidanze fisiologiche) e di nati pretermine (tra il 4 e il 5% delle gravidanze fisiologiche). Rispetto alla modalità del parto, le partorienti straniere sono sottoposte a taglio cesareo in percentuale minore (25% vs 29%) rispetto alle italiane.

 

Quanto emerso dal presente studio conferma la possibilità di utilizzare il flusso informativo dei CeDAP come strumento di lettura e studio del fenomeno delle disuguaglianze in salute. L'analisi dei dati ha evidenziato modalità differenti di accesso alle cure prenatali in base a diverse condizioni socio-demografiche delle madri, in particolare in base alla diversa cittadinanza. Particolarmente rilevante a questo proposito è il fatto che la maggior parte delle donne che non ha effettuato controlli durante tutta la gravidanza è straniera; tuttavia anche gli altri fattori indagati hanno dimostrato un proprio peso e contribuiscono a delineare situazioni specifiche da considerare con attenzione sia tra le immigrate sia tra le italiane.

 

Le disuguaglianze, portate in evidenza da questo studio, richiedono un'attivazione da parte dei Servizi di Sanità Pubblica; per definire eventuali interventi o per ottimizzare quelli già in atto rimane la necessità di comprendere meglio le dinamiche che portano le donne ad accedere in maniera inadeguata ai servizi, anche attraverso indagini di tipo qualitativo che interpellino i soggetti più direttamente coinvolti, dalle madri agli operatori sanitari. Sarà inoltre importante ripetere nel tempo elaborazioni di tipo quantitativo sui dati degli archivi CeDAP, selezionando gli indicatori che meglio si possono prestare a monitorare il fenomeno delle disuguaglianze e a valutare gli interventi messi in atto. Nel processo di perfezionamento della qualità del dato, che sta accom-pagnando il consolidarsi di questo flusso informativo, è pertanto necessario non trascurare l'importanza delle variabili socio-demografiche, essenziali allo studio delle disugua-glianze.

 

Riferimenti bibliografici

1. Salute riproduttiva. In: Rapporto OsservaSalute 2004. Stato di salute e qualità dell'assistenza nelle regio-ni italiane. Milano; Vita e Pensiero. 2004. p. 187-199.

2. Corchia C, Mastroiacovo P, Lanni R, et al. Social and geographical inequa-lities in prenatal care in Italy. Prenat Diagn 1995; 6: 535-40.

3. Rowe RE, Garcia J. Social class, ethnicity and attendance for antenatal care in the United Kingdom: a sy-stematic review. J Public Health Med. 2003; 25 (2): 113-9.

4. Delvaux T, Buekens P, Godin I et al. Barriers to prenatal care in europe. Am J Prev Med. 2001; 21 (1): 52-9.

5. Elizabeth Bakken, Nicoletta Bertozzi, Francesca Righi, et al. Analisi sul-le disuguaglianze di accesso alle cure prenatali delle partorienti nell'Azien-da Sanitaria di Cesena nel 2002.

6. Villar J, Bergsjø P. WHO antenatal care randomized trial: manual for the implementation of the new model. 2001