Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

gennaio 2006

Analisi della qualità della compilazione delle schede di morte Istat. Provincia autonoma di Trento (anni 1996-2004)

Silva Franchini, Pirous Fateh-Moghadam, Silvano Piffer

Servizio Osservatorio Epidemiologico, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento

 

La rilevazione delle cause di morte rappresenta uno dei più importanti e consolidati flussi informativi correnti finalizzati a descrivere lo stato di salute della popolazione e viene attuata attraverso la compilazione da parte dei medici (curanti e/o necroscopi) delle schede ISTAT D4D5 e D4bisD5bis.

 

La disponibilità di certificazioni di buona qualità è fondamentale per garantirne l'accuratezza e la completezza della codifica e delle conseguenti statistiche di mortalità. Questa necessità assume valore aggiunto nel contesto attuale in cui l'Italia sta iniziando ad adeguarsi ai criteri di codifica seguiti dagli altri Paesi, con l'introduzione della X versione della Classificazione Internazionale delle Malattie e Cause di Morte (1).

 

La nuova versione rispetto alla precedente prevede nuove e più articolate sezioni che consentono un maggior dettaglio nella codifica, la qual cosa implica in ogni caso una maggior attenzione nella compilazione della scheda di morte da parte del medico certificatore. L'applicazione di tale sistema è prevista a partire dalle schede di morte relative all'anno 2003.

 

Dal 1998 la codifica delle schede di morte effettuata dall'Osservatorio Epidemiologico di Trento è accettata come tale dall'ISTAT. Ciò ha portato il Servizio a definire degli interventi tesi al miglioramento della qualità delle schede di morte. Si è proceduto in un primo momento alla redazione di una brochure di facile consultazione distribuita nel 199798 a tutti i medici certificatori della provincia e consegnata tuttora all'atto dell'iscrizione all'ordine dei medici provinciale (2). Nel contempo sono stati realizzati interventi informativoformativi rivolti ai medici certificatori, ospedalieri e del territorio.

 

A distanza di alcuni anni e in prossimità dell'adozione anche nella provincia di Trento del nuovo sistema di codifica si è ritenuto opportuno analizzare complessivamente i dati di qualità disponibili per le schede ISTAT e valutare l'opportunità di intraprendere nuovi interventi di sensibilizzazione/formazione. Dal 1996 è attivo un monitoraggio periodico della qualità di compilazione delle schede che prevede, oltre al controllo di qualità routinario in occasione della codifica, un controllo periodico (tutte le schede di morte complessivamente di 3 mesi/anno pari all'816% delle schede annuali) riferito ai seguenti criteri di buona qualità:

  • completezza della compilazione per tutte le diverse sezioni della parte sanitaria della scheda (indicazione del luogo del decesso, categoria del certificatore, indicazione della richiesta autoptica e possibilità di identificare il certificatore)

  • accuratezza dei dati riportati, sia in generale che in riferimento allo specifico nosologico (definita sulla base della presenza di sintomi anziché di una chiara e inequivocabile indicazione di diagnosi, di ridondanza ossia una descrizione eccessivamente dettagliata ancorché priva di valore aggiunto, ed infine della presenza di termini ambigui /non specificati)

  • chiarezza grafica e concettuale, ossia utilizzo di termini non ambigui, precisi e chiaramente intelleggibili, firma leggibile e timbro del medico

  • logica del concatenamento causale degli eventi che ha portato al decesso (logica temporale e della plausibilità biologica alla luce anche delle regole di codifica dell'ISTAT). I dati raccolti tramite la griglia sono archiviati, in un database computerizzato. Sono stati analizzati gli andamenti dei vari criteri nel corso del periodo 19962004. Sono state analizzate complessivamente 4.801 schede. La completezza delle schede è lievemente migliorata negli anni (+ 4% circa per ciascuna sezione).L'inaccuratezza, invece, aumenta sensibilmente negli anni (3,0% nel 1996, 6,9% nel 2004.)

La distribuzione percentuale dei motivi di mancata accuratezza ha un andamento oscillante negli anni; considerando gli estremi temporali si registra una maggiore prevalenza di termini ambigui/non specificati nel 2004 (38,0% nel 1996 vs 46,0% nel 2004), mentre nel medesimo anno si riduce la ridondanza (24,0% nel 1996 vs 18,0% nel 2004).

 

La mancanza di chiarezza grafica e concettuale è del tutto sovrapponibile nei diversi anni di osservazione ed è pari al 25% delle schede; nello specifico l'impossibilità di identificare il medico certificatore sulla base di quanto apposto sulla scheda è pari al 17%. Anche il mancato concatenamento, indicatore fra i più importanti ai fini della qualità, fa registrare un peggioramento negli anni (6,4% nel 1996, 18,8% nel 2001, 15,1% nel 2004). Inoltre, i criteri definiti per la valutazione delle schede riferite ai decessi avvenuti per cause violente registrano negli anni un progressivo peggioramento, più della metà delle schede sono compilate in modo incompleto e inaccurato (60/103).

In conclusione, si riconferma come il flusso di mortalità, pur essendo una delle principali fonti di dati statistico-epidemiologici, presenti dei problemi in fase di certificazione, relativi alla precisione, all'accuratezza ed alla completezza. Questi problemi si riflettono sulla codifica sia essa effettuata a livello regionale che a livello nazionale e quindi, infine, sui dati statistici. Tale criticità è in parte dovuta a una mancata attenzione da parte dei medici certificatori. Infatti quest'ultimi considerano generalmente la compilazione della scheda come un mero obbligo amministrativo privo di ricadute pratiche.

 

I dati elaborati per questo lavoro si riferiscono a un intervallo temporale all'inizio del quale è stato realizzato un percorso formativo finalizzato alla corretta compilazione della scheda e alla conoscenza dell'utilizzo di tali dati nei diversi ambiti sanitari. Nel corso degli anni sono seguiti degli interventi a rinforzo del messaggio dato con vari seminari, ma lo strumento era limitato ad una divulgazione cartacea di materiale di supporto attraverso il Bollettino dell'Ordine dei Medici. Il peggioramento nella compilazione della qualità delle schede che si è registrata negli anni è sicuramente da attribuire in parte all'ampio turnover che ha interessato in questi ultimi anni la categoria medica. Gran parte dei medici che certificano i decessi attualmente nella provincia di Trento non hanno avuto occasione di partecipare ai seminari svolti nel 1997-98.

 

Di qui la necessità di ripensare a un progetto formativo che possa soddisfare da un lato il bisogno di informazioni complete ed accurate che consentano una codifica certa e definitiva dall'altro far comprendere al medico certificatore l'importanza del suo contributo nell'ambito della ricerca sulle cause di morte.

 

Riferimenti bibliografici

1.  Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati. X revisione. Ministero della Salute.

2.  Piffer S, Filippetti F. La rilevazione dei dati di mortalità in provincia di Trento. Collana Promosan. Provincia Autonoma di Trento. Anno 1996.