Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

luglio-agosto

Fattori di rischio di morte in occasione delle ondate di calore: risultati di uno studio caso-controllo, Bari /estate 2005)

Massimiliano Di Renzi1†, Bruno Ciancio1,2, Nancy Binkin3, Alberto Perra3, Rosa Prato4, Antonino Bella3, Cinzia Germinario4, Maria Teresa Balducci4, Giovanni Caputi4, Annarita Fusco4, Concetta Ladalardo4, Domenico Martinelli4, Roberta Pastore4 e Antonella Spica4
1European Programme for Intervention Epidemiology (EPIET)
2Health Protection Agency Centre for Infection, London
3Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS, Roma
4Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia, Bari
5Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie, Ministero della Salute, Roma

 

Le elevate temperature estive, specialmente se accompagnate da alti tassi di umidità, sono associate a un incremento di mortalità, in particolare in adulti di età >65 anni (1).
Nel 2003 una grave ondata si calore si è verificata in molti Paesi europei con un drammatico incremento della mortalità osservata rispetto a quella attesa (2). In Italia, nello stesso periodo, si è osservato un eccesso di oltre 3.000 decessi (3, 4) e uno studio condotto nella sola città di Bari, ha evidenziato che le principali cause di morte per le quali si era osservato un significativo incremento, erano dovute a patologie cardiovascolari, neurocognitive, setticemia, malattie respiratorie, insufficienza renale e senectus (dati non pubblicati).

 

Durante l’ultima settimana di giugno e i primi giorni di luglio 2005, il Sistema nazionale di allarme per la prevenzione dell’impatto delle ondate di calore (Heat Health Watch Warning Systems (HHWWS)), ha rilevato in diverse città italiane un livello di allarme 3, definito come persistenza per almeno due giorni consecutivi di un livello di temperatura apparente associato a un rischio stimato di mortalità >25% rispetto ai valori di base (Figura, i cui dati sono relativi alla sola città di Bari). Tale riscontro ha suscitato grande attenzione da parte dei media e della popolazione in generale.

 

Pertanto, nel Piano Nazionale di Prevenzione e Comunicazione sull’Emergenza Caldo (Decreto del Ministro della Salute 6 luglio 2005), fra le diverse misure, è stato programmato uno studio caso-controllo da parte dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Lo studio, che aveva come target i soggetti di età ≥65 anni residenti nelle città di Roma, Bari e Torino, è stato successivamente, per motivi organizzativi, limitato alla città di Bari.
Avendo come scopo la definizione di un piano preventivo di azione, l’obiettivo principale dello studio è stato di identificare, durante un’ondata di calore nella città di Bari, i fattori di rischio associati alla mortalità per cause direttamente correlate al calore oppure nelle quali il calore può aver agito da fattore scatenante.

 

E' stato quindi condotto uno studio caso-controllo, appaiato per età e per medico curante. I casi erano soggetti di età ≥65 anni, deceduti a Bari nei giorni in cui le morti in eccesso hanno superato di almeno il 25% quelle attese (dal 30 giugno al 4 luglio e dal 1° al 3 agosto 2005), presenti nell’area di studio durante il periodo di esposizione all’ondata di calore (dal primo giorno di temperatura massima apparente >30°C), nella cui scheda di morte fosse riportata una o più delle seguenti cause: a) caldo/calore; b) patologia cardiovascolare; c) cerebrovascolare; d) BPCO; e) patologia neurocognitiva; f ) senectus; oppure quando una delle seguenti condizioni fosse riportata senza altra causa specificata: a) insufficienza renale acuta e cronica; b) disidratazione; c) iperpiressia; d) ipovolemia; e) sepsi in cui non fosse specificata la sede di partenza o l’agente eziologico; f ) infezione ove non fosse specificato l’organo o apparato coinvolto o non fosse specificato l’agente eziologico.

Tre controlli per caso sono stati selezionati casualmente tra gli individui: a) viventi e presenti nell’area di studio durante il periodo considerato a rischio; b) registrati presso lo stesso medico curante del caso; c) di età compresa tra ±36 mesi rispetto al caso corrispondente.

 

I familiari o conviventi dei casi, i corrispettivi controlli e i medici curanti sono stati intervistati telefonicamente mediante un questionario precedentemente testato a Roma. Le informazioni raccolte riguardavano: fattori di rischio clinici, livello di autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (ADLactivities of daily living (spostarsi da una stanza all'altra, andare in bagno, lavarsi, fare il bagno o la doccia, vestirsi e spogliarsi, alimentarsi)), variabili personali, stato di isolamento, abitudini di vita durante l’ondata di calore, fattori di rischio ambientali.

 

Per ogni fattore di rischio sono state calcolate gli odds ratio (OR) appaiati grezzi. L’analisi multivariata è stata condotta mediante regressione logistica condizionale includendo nel modello iniziale le variabili con un livello di significatività di ≤0,1 all’univariata. Il modello finale è stato ottenuto mediante eliminazione progressiva delle variabili non significative al test della verosimiglianza.

 

Sono stati inclusi un totale di 20 casi e 60 controlli. Diciassette casi (89%) sono deceduti nella propria abitazione. La causa iniziale di morte è stata una malattia cardiovascolare nel 59% dei casi, una patologia cerebrovascolare nel 18%. L’età media dei casi era simile all’età media dei controlli, 85,1 e 84,7 anni rispettivamente.

 

Non è sorprendente che, vista la definizione di caso, una percentuale significativamente maggiore di casi era affetta da patologie croniche cardio- e/o cerebro-vascolari (75% vs 43%), diabete (30% vs 8), patologie che compromettono lo stato neurocognitivo (30% vs 10%). Inoltre, una percentuale maggiore di casi era stata ricoverata in ospedale nell’anno precedente (60% vs 22%).
L’analisi dell’autonomia nelle ADL (lavarsi, vestirsi, andare in bagno, spostarsi in casa, mangiare, essere continenti) e nelle IADL - instrumental activities of daily living - (usare il telefono, fare la spesa, preparare i pasti, accudire alla casa, fare il bucato, spostarsi per la città con mezzo proprio o trasporti pubblici, gestire l’assunzione dei farmaci, gestire il denaro), ha mostrato per tutte le attività che i casi avevano una minore probabilità di essere autosufficienti rispetto ai controlli. Inoltre, la percentuale di casi con un livello di dipendenza grave, definito da un punteggio ADL ≤2 o da un punteggio IADL ≤3, è stata significativamente maggiore tra i casi che tra i controlli (60% vs 24% e 90% vs 45% rispettivamente).

 

L’analisi delle variabili relative alla vita di relazione e allo stato di isolamento, ha evidenziato che svolgere una qualunque attività fuori casa era associato a un rischio minore di morte durante l’ondata di calore (OR: 0,1; IC 95% 0,02-0,6). Tra le abitudini di vita durante l’ondata di calore, aver aumentato il consumo di acqua bevuta in una giornata tipo era significativamente associato a un rischio minore di essere un caso (OR =0,2; IC 95% 0,07-0,8). Nessuna delle variabili relative alla situazione ambientale è risultata significativamente associata al rischio di morte all’analisi univariata. All’analisi multivariata, fattori indipendentemente associati al rischio di morte durante un’ondata di calore sono l’essere autosufficienti in ≤2 ADL (mOR = 21,9; IC 95% 1,8-242,5; p = 0,009), essere stati ricoverati in ospedale nell’anno precedente (mOR = 18,1; IC 95% 2,0-160,5; p = 0,015) e avere un condizionatore d’aria funzionante in casa (mOR = 0,09; IC 95% 0,01-1,0; p = 0,05). Il PAF% (population attributable fraction) ha indicato che il 72% delle morti non si sarebbe verificato se tutti avessero avuto un condizionatore d’aria in casa, mentre per gli altri due fattori presi in considerazione il PAF era del 57%.

 

In conclusione, durante l’ondata di calore verificatasi a Bari nell’estate 2005, tra i soggetti di età superiore a 64 anni, quelli con una salute più fragile e con gravi limitazioni dell'autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana si sono rivelati a maggior rischio di morte da cause attribuibili al caldo. Aver incrementato il consumo di acqua nei giorni di caldo ed avere un condizionatore d’aria funzionante in casa, sono stati i fattori di protezione più importanti, sebbene solo l’ultimo fattore rimane significativo nell’analisi multivariata.

 

Nonostante le dimensioni limitate dello studio, i risultati sono compatibili ad altri studi caso-controllo realizzati in Europa (1, 4). Questi risultati hanno importanti implicazioni in termini di sanità pubblica. Infatti, sebbene il verificarsi delle ondate di calore non possa essere prevenuto, alcuni interventi efficaci possono essere messi in atto per proteggere le persone a rischio. è importante che la popolazione a rischio sia identificata in anticipo e che, successivamente all’allarme lanciato dall'HHWWS, si provveda a proteggerla con interventi mirati a facilitare l’incremento del consumo giornaliero di acqua e provvedere che l’ambiente domestico sia fornito di aria condizionata o, alternativamente, che i soggetti a rischio abbiano la possibilità di soggiornare in aree con aria condizionata nei giorni di allerta.


Riferimenti bibliografici
1. Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Rev 2002;24:190-
202.
2. Kosatsky T. The 2003 European heat waves. Euro Surveill 2005;1:10.
3. Conti S, Meli P, Minelli G et al. Epidemiologic study of mortality during the Summer 2003 heat wave in Italy. Environ Res 2005;98:390-9.
4. Ledrans, M. Impact sanitaire de la vague de chaleur de l’été 2003: synthèse
des études disponibles en août 2005. BEH 2006;19-20:130-7.