Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

ottobre 2006

Epidemia da salmonella enterica sierotipo enteritidis nella asl 10 di Firenze

Caterina Rizzo1,2, Antonino Bella1, Rossella Cecconi3, Elena Pancani3, Giorgio Garofalo3, Paola Marconi4, Anna Cappelletti3, Giuseppe Petrioli3, Ida Luzzi1, Anna Maria Dionisi1, Emma Filetici5, Pasquale Galetta1, Giancarlo Taffuri3, Raffaella Bartolini3, Stefano Bilei6, Rita Tolli6, Maria Ida Buonomini7, Pierluigi Nicoletti7 e Maria Luisa Ciofi degli Atti1

1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

2Dipartimento Farmaco-Biologico, Università degli Studi di Bari

3Dipartimento di Prevenzione ASL 10, Firenze

4Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana, Sezione di Firenze

5Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate, Istituto Superiore di Sanità, Roma

6Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana, Roma 7Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

 

In Italia, le infezioni umane da Salmonella sono soggette a notifica obbligatoria al Servizio Sanitario Nazionale (classe II-caso singolo o classe IV-focolaio epidemico della classificazione delle malattie infettive) (1). Nel novembre 2005 la ASL 10 di Firenze ha segnalato un incremento dei casi di Salmonella enteritidis in bambini residenti nel proprio territorio. Il Dipartimento di Prevenzione della suddetta ASL ha avviato l’indagine epidemiologica in collaborazione con l’Istituto Zooprofilattico di Lazio e Toscana e con l’ISS per indagare la natura dell’evento, la sua importanza ed i possibili fattori di rischio che possono aver influito sulla diffusione dell'epidemia, in modo da attuare le necessarie misure preventive.

La definizione di caso ha considerato come malato ogni assistito con coprocoltura positiva per la ricerca di S. enteritidis, che avesse presentato sintomi come dolori addominali, febbre e almeno tre scariche di diarrea dall’inizio di novembre 2005 a gennaio 2006. In tale intervallo di tempo sono state analizzate tutte le notifiche pervenute al Dipartimento di Prevenzione. È stata condotta un’indagine di coorte retrospettiva, grazie al contatto diretto con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta della ASL 10 Firenze, che ha permesso di raccogliere informazioni dettagliate sul numero dei casi e sulla loro sintomatologia. I casi coinvolti frequentavano scuole le cui mense erano servite dallo stesso centro cottura. È stato, poi, calcolato il tasso di attacco (TA) per singola scuola su 45 delle 53 scuole afferenti ai Comuni della ASL 10.

 

Il sierotipo dei ceppi isolati è stato determinato su tutti i 153 campioni risultati positivi. Per effettuare le indagini molecolari sono stati individuati 27 ceppi attraverso un campionamento random considerando l’intero periodo di osservazione dei casi da novembre 2005 a gennaio 2006. I ceppi scelti sono stati sottoposti a test di antibiotico suscettibilità, a fagotipizzazione e ad elettroforesi in campo pulsato (PFGE). I profili PFGE sono stati comparati con quelli conservati nel database internazionale curato dall'Health Protection Agency del Regno Unito ed è stato assegnato un “pulsotipo” in accordo con quanto stabilito nell’ambito del progetto Salm-gene.

 

A partire da novembre 2005, prima dell’arrivo della prima notifica ufficiale di caso di S. enteriditis, il Dipartimento di Prevenzione ha disposto una serie di indagini ambientali sul centro di cottura per individuare la possibile fonte dell’infezione.

 

Tutti i soggetti che prestavano servizio presso la cucina dove venivano preparati i pasti distribuiti alle varie mense scolastiche sono stati sottoposti a coprocoltura di controllo presso il Laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliera Careggi. Contemporaneamente sono stati prelevati campioni di alimenti cotti del giorno precedente all’ispezione ed eseguiti tamponi ambientali sulle superfici di preparazione degli alimenti. In totale, l’episodio epidemico descritto ha coinvolto 153 bambini, confermati microbiologicamente. L’età media dei casi è di 5 anni (range 0-11), suddivisi tra i Comuni di Campi Bisenzio, 59 (38%), Sesto Fiorentino, 76 (50%) e Signa, 18 (12%). La curva epidemica suggerisce un’esposizione puntuale ad una fonte comune, con presenza di ulteriori casi probabilmente dovuti a trasmissione secondaria (Figura). Inoltre, rispecchia l’andamento classico di una tossinfezione alimentare sostenuta da Salmonella (periodo d’incubazione da 6 a 72 ore) con possibile esposizione tra il 7 e l’8 novembre 2005. Tutti i bambini, tranne due risultati asintomatici, hanno presentato la classica sintomatologia delle infezioni gastrointestinali sostenute da Salmonella, con diarrea, vomito e febbre. Il ricovero presso i Presidi Ospedalieri è stato necessario per 6 bambini. Dei 153 casi 61 (40%) erano bambini che frequentavano la scuola elementare, 83 (54%) la scuola materna, 6 (4%) il nido, 2 (1%) la scuola media inferiore e 1 (1%) non specificato. Il nido è risultato la tipologia di scuola con il TA più elevato (6%), seguito dalla scuola materna (3%) e da quella elementare (1%). L’analisi delle notifiche ha evidenziato sia un ritardo medio della segnalazione al Dipartimento di Prevenzione della ASL (differenza tra data insorgenza sintomi e data di notifica) pari a 28 giorni (range 1-74), che un ritardo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la coprocoltura pari a 18 giorni (range 1-53). I ceppi utilizzati per la tipizzazione fenotipica sono risultati sensibili a tutte le classi di antibiotici testati e appartenenti al fagotipo 8. I profili ottenuti mediante PFGE hanno mostrato un’omologia genetica del 100% tra tutti i ceppi analizzati. I risultati delle coprocolture effettuate hanno evidenziato una positività per S. enteriditis in due soggetti del centro cottura che produceva i pasti per tutte le scuole dei Comuni coinvolti, uno addetto alla manutenzione delle attrezzature della cucina, l’altro alla preparazione dei cibi crudi. Tutti gli altri campioni prelevati, relativi alle superfici di lavoro, sono risultati negativi. L’episodio descritto è di particolare interesse in quanto, non solo, ha coinvolto un importante numero di bambini, ma è anche la prima epidemia sostenuta da S. enteriditis PT8, fino ad ora responsabile solo di casi sporadici in Italia. Dai dati raccolti nel 2004, attraverso il Sistema di Sorveglianza Enternet Italia, questo fagotipo è responsabile del 10% dei 5.000 casi umani di Salmonella e del 9% degli isolati veterinari, per lo più provenienti da carne di pollo (2,3). Epidemie sostenute da S. enteriditis PT8 sono rare, anche se recentemente, in letteratura sono state descritte in seguito al consumo di formaggi (4). L’episodio descritto dimostra, inoltre, il valore sia della sorveglianza basata su un laboratorio come Enternet Italia che delle tecniche molecolari nell'identificazione di un'epidemia. La presenza di un Sistema di Sorveglianza di questo tipo a livello nazionale consente sia di identificare l’introduzione e la diffusione di vari sierotipi, non solo di Salmonella, ma anche di Escherichia coli produttori di verocitotossina (VTEC), Campylobacter e altri patogeni enterici responsabili di gastroenterite, che di monitorare i pattern di antibioticoresistenza. Alcune problematiche scaturite nel corso dell’indagine dell’epidemia hanno rappresentato un importante limite nella conduzione della stessa. Il ritardo medio della segnalazione dei casi non ha permesso di indagare tempestivamente l’episodio. Una maggiore tempestività avrebbe consentito di raccogliere informazioni più dettagliate sugli alimenti consumati e di recuperare, ai fini dei controlli ambientali necessari, gli alimenti test, per individuare l’alimento incriminato.

 

In conclusione, la collaborazione delle diverse competenze epidemiologiche, in igiene degli alimenti, veterinaria, clinica e microbiologica ha permesso di raccogliere e mettere in relazione le diverse informazioni provenienti dai diversi servizi territoriali del Servizio Sanitario Nazionale. Il coinvolgimento dei pediatri di libera scelta e dei medici di medicina generale ha rappresentato un altro importante momento di collaborazione trasversale che rappresenta la strategia auspicabile per superare i limiti legati sia alla sottonotifica che al ritardo della segnalazione. La tempestiva segnalazione dei casi rappresenta la modalità più efficace per indagare episodi di tossinfezione alimentare ed attivare appropriati interventi preventivi.

 

Riferimenti bibliografici

1. Ministero della Salute. Malattie infettive. Ricerca dati epidemiologici.

2. Galetta P, Filetici E, Dionisi AM et al. ENTER-NET: sorveglianza delle infezioni da patogeni enterici. Isolamenti di Salmonella spp., E. coli verotossigenici e Campylobacter spp. da infezioni umane in Italia nel 2004. Not Ist Super Sanità - Inserto BEN 2006;19(3):11-6.

3. Enter-Vet 2004. Rapporto annuale.

4. Haeghebaert S, Sulem P, Deroudille L et al. Vaillant two outbreaks of Salmonella enteritidis phage type 8 linked to the consumption of Cantal cheese made with raw milk. France, 2001. Euro Surveill 2003;8(7):151-6.