Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

febbraio 2007

Errore umano e violazione delle procedure standardizzate nel trapianto di organi infetti da Hiv.
Toscana, febbraio 2007

Erica Villa e Alessandro Nanni Costa
Centro Nazionale Trapianti, ISS

Il 14 febbraio 2007 vengono ef-fettuati tre trapianti di organi (un fegato e due reni) prelevati da donatrice sieropositiva deceduta per emorragia cerebrale. I familiari della congiunta, che hanno danno il consenso alla donazione degli organi e tessuti, non sapevano avesse con-tratto il virus HIV. A causa di un errore da parte del personale dell’Ospedale "Careggi" di Firenze, il referto delle analisi per HIV viene trascritto come “negativo” invece di “reactive” e viene dato il via ai tre trapianti.
Secondo la prassi, prima del trapianto vengono effettuate analisi di laboratorio sul sangue del donatore per la valutare la compatibilità con il ricevente. Nel caso in cui sia possibile prelevare anche tessuti (ad esempio, cornee, valvole cardiache), vengono effettuate ulteriori analisi per la banca dei tessuti, in cui questi ultimi verranno conservati. Mentre le prime analisi vengono effettuate in condizioni di urgenza del trapianto d’organo, le seconde vengono eseguite in un secondo tempo, dato che a differenza degli organi, i tessuti possono essere mantenuti a lungo. In questo caso le ulteriori analisi per i tessuti sono state effettuate da due laboratori di Pisa.
Dei due laboratori uno ha eseguito ulteriori analisi sul sangue del donatore lo stesso giorno in cui sono stati eseguiti i tre trapianti. Il test prevedeva la tecnica per l’amplificazione degli acidi nucleici (NAT) per rilevare la presenza del virus dell’ epatite C (HCV) e HIV. I risultati erano disponibili dopo due giorni e il giorno ancora seguente (un sabato mattina) sono stati trasmessi al laboratorio dell’ospedale in cui erano stati eseguiti i trapianti solo via fax e non anche telefonicamente, come generalmente avviene.
Di conseguenza, il messaggio è stato letto dal responsabile solo il successivo lunedì mattina, cinque giorni dopo i trapianti ed è stata immediatamente avvisata l’organizzazione regionale per i trapianti. Il ritardo nella comunicazione dei risultati delle analisi è una violazione alle linee guida nazionali e regionali, che prevedono l’allerta immediata di tutto il sistema, in caso di un simile rischio (http://www.trapianti.ministerosalute.it... ).
I tre riceventi sono stati avvisati della possibilità di infezione da virus dell’HIV nello stesso giorno in cui il network per i trapianti è stato informato della positività per HIV del dona-tore. Da quel momento, i pazienti sono stati presi in cura da una task force internazionale, composta da massimi esperti in malattie infettive, per mettere a punto una terapia anti-retrovirale nelle condizioni di immunodepressione indotte farmacologicamente in occasione di un trapianto. L’incidente è senza precedenti nella quarantennale storia dei trapianti di organi in Italia, ed è stato causato esclusivamente dall’errore umano e dal non rispetto delle procedure e linee guida.
Il Ministro italiano per la Salute, il Centro Nazionale Trapianti e le autorità regionali hanno incaricato una commissione di esperti di valutare l’incidente, rivedere le procedure e introdurre ulteriori misure precauzionali. Le autorità regionali della Toscana hanno proposto di rafforzare le misure per prevenire tali errori con le seguenti precauzioni:
  • controllo incrociato dei risultati delle analisi virologiche per assi-curare che la trascrizione dei risultati dei test diagnostici venga controfirmata;
  • utilizzo di procedure automatizzate per il trasferimento dei risultati dal laboratorio di analisi al sistema di gestione dei dati di laboratorio (ad esempio dati medici), eliminando la trascrizione manuale dei dati stessi;
  • utilizzo di simboli grafici chiari, ben visibili e computerizzati per sottolineare l’idoneità del donatore;
  • inclusione del titolo di anticorpi e delle relative soglie di positività oltre ai risultati di positività/negatività;
  • attivazione di strutture e labora-tori dedicati e accreditati o certi-ficati, per migliorare gli standard di qualità.