Marta Ciofi degli Atti, Serena Donati e Antonietta FiliaCentro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

In Italia si verificano ogni anno circa 3.500 nuovi casi di carcinoma della cervice uterina e 1.500 decessi (1). Questo tumore è causato dall’infezione genitale da virus oncogeni del papilloma umano (HPV) (2), che è estremamente frequente nella popolazione. Si stima infatti che oltre il 50% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV ad alto rischio oncogeno (3).
In Italia, la prevalenza dell’infezione da HPV, rilevata tra le donne di età 17-70 anni in occasione di controlli di routine o di screening organizzato, è del 7-16% (4-8). Nelle donne con citologia anormale la prevalenza sale al 35% (9), per arrivare al 96% in caso di diagnosi di displasia severa o oltre (CIN2+) (10). Inoltre, la prevalenza delle infezioni da HPV varia con l’età, essendo più elevata nelle giovani donne sessualmente attive.
La maggior parte delle infezioni (70-90%) è comunque transitoria, perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno (3). In caso di infezione persistente, il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni (3). Lo screening per il carcinoma della cervice (pap-test), raccomandato in Italia ogni tre anni per le donne tra 25 e 64 anni, consente di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.
In Europa è stato recentemente autorizzato per l’uso il primo vaccino per la prevenzione delle lesioni causate da HPV 6 e 11, responsabili del 90% circa dei condilomi genitali, e dei tipi 16 e 18, cui vengono attribuiti circa il 70% dei carcinomi della cervice. Il vaccino non ha effetto terapeutico.
Il ciclo vaccinale consiste nella somministrazione per via intramuscolare di tre dosi, di cui la seconda e terza a 2 e 6 mesi, rispettivamente, dalla prima.
L’efficacia clinica del vaccino è stata valutata in donne tra 16 e 26 anni; nei bambini e adolescenti di età compresa tra 9 e 15 anni, in cui non è possibile eseguire studi di efficacia, sono state condotte delle valutazioni della risposta immune indotta dalla vaccinazione.
Nelle donne tra 16 e 26 anni che non erano state infettate dai tipi di HPV contenuti nel vaccino, l’efficacia delle tre dosi nel prevenire le lesioni precancerose correlate a questi tipi è stata del 95%. Se si considerano anche le donne infettate con almeno uno dei tipi di HPV contenuti nel vaccino (27% delle partecipanti agli studi clinici) e quelle che non avevano completato il ciclo vaccinale (< 0,3%), l’efficacia diminuisce al 46%.
Nelle bambine e ragazze tra 9 e 15 anni il vaccino induce una risposta immunitaria maggiore di quella osservata nelle donne tra 16 e 26 anni. Inoltre, la risposta immune è significativamente più elevata nei bambini tra 9 e 12 anni di età.
La disponibilità di tale prodotto apre quindi la strada ad una possibile prevenzione primaria del carcinoma della cervice, da affiancare alle politiche di screening.
Come per tutti i programmi organizzati di prevenzione, è importante che anche la vaccinazione contro l’HPV sia governata nell’ambito del sistema sanitario nazionale. L’offerta attraverso i servizi vaccinali consente infatti di limitare le disuguaglianze, organizzare e gestire il monitoraggio dei vaccinati e stimare il futuro impatto della vaccinazione. A questo proposito, nell’agosto 2006 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato una guida per l’introduzione dei vaccini anti-HPV (11), in cui riporta che in base alle evidenze disponibili le preadolescenti tra 9-13 anni di età rappresentano il target primario della vaccinazione. La somministrazione prima dell’inizio dei rapporti sessuali è infatti particolarmente vantaggiosa perché induce una protezione elevata prima di un eventuale contagio con HPV.
La vaccinazione delle ragazze tra 14 e 26 anni di età viene considerata come target secondario, e viene sottolineata la necessità di maggiori dati di costo-efficacia, sia per questa popolazione che per i giovani maschi. Inoltre, viene riportato come la vaccinazione in questa fascia di età avrà probabilmente un impatto di salute più limitato, ed è importante che non faccia deviare le risorse destinate alla vaccinazione delle pre-adolescenti.
Le possibili strategie vaccinali sono state recentemente discusse anche dal Consiglio Superiore di Sanità (CSS), nel corso della seduta dell’11 gennaio 2007. Il CSS ha espresso all’unanimità il parere che la vaccinazione delle ragazze nel 12° anno di vita rappresenti per il contesto italiano la migliore strategia vaccinale.
Per quanto riguarda le ragazze e donne più grandi, il CSS ritiene sia importante valutare successivamente l’offerta anche ad altre fasce di età, quali ad esempio le venticinquenni. In questa fase è quindi importante condurre studi utili per ottenere ul-teriori informazioni, tra cui:

• dati nazionali sulla prevalenza delle infezioni da HPV ad alto rischio nelle ragazze e donne di età inferiore ai 25 anni, età di inizio dello screening organizzato;
• dati di compliance alla vaccinazione nelle donne tra 18 e 25 anni, cui ad oggi non viene attivamente offerta alcuna vaccinazione;
• possibili ricadute della vaccinazione sui programmi di screening, che non potranno essere modificati nel breve termine neanche per le donne vaccinate, visto che il 30% dei carcinomi della cervice è attribuibile a tipi di HPV che non sono prevenibili con la vaccinazione.

Riferimenti bibliografici

1.  AIRT working group. I tumori in Italia-Rapporto 2006. Incidenza, mortalità e stime. Epidemiologia e prevenzione 2006;(1)S:64-5.

2.  IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1995;64:1-378.

3.  Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ, et al. Advances in prevention of cervical cancer and other Human Papillomavirus-related diseases. Ped Infect Dis J 2006;25:S65-81.

4.  Ronco G, Ghisetti V, Segnan N, et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Turin, Italy. Eur J Cancer 2005;41(2):297-305.

5.  De Francesco MA, Gargiulo F, Schreiber C, et al.Detection and genotyping of Human papillomavirus in cervical samples from Italian patients. J Med Virol 2005; 75: 588-92.

6.  Centurioni MG, Puppo A, Merlo DF, et al. Prevalence of human papillomavirus cervical infection in an Italian asymptomatic population. BMC Infectious diseases 2005; 5:77.

7.  Salfa MC, Bocci C, Lillo F, et al. Epidemiologia dell’infezione cervicovaginale da Human Papillomavirus (HPV) in donne afferenti ad un programma organizzato per la prevenzione del cervicocarcinoma. IX Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica. Parma, 13-15 ottobre 2005.

8.  Verteramo R, Pierangeli A, Calzolari E, et al. Direct Sequencing of HPV DNA detected in gynaecologic outpatients in Rome, Italy. Microbes Infect 2006;8(9-10):2517-21.

9.  Rassu M, Bertoloni G, Mengoli C, et al. HPV genotype prevalence in cervical specimens with abnormal cytology: a report from north-east Italy. Scandinavian J Infectious Diseases 2005;37(6-7):476-81.

10.  Carozzi FM, Confortini M, Cecchini S, et al. Triage with Human Papillomavirus testing of women with cytologic abnormalities prompting referral for colposcopy assessment. Cancer 2005;105:2-7.

11.  WHO, UNFPA. Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for Countries. World Health Organization. 2006.