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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

luglio - agosto 2007

Analisi della modalità di parto con taglio cesareo in una Ausl pugliese, 2005

Enzo Coviello e Francesco Schino
Unità Operativa di Statistica e Epidemiologia, AUSL 2 di Bari

La percentuale di parti effettuati con taglio cesareo (TC) è in aumento in molte nazioni. In Italia si registra un costante incremento del ricorso a questa modalità di espletamento del parto con notevoli differenze fra le varie regioni (1). In particolare, percentuali più alte si riscontrano nelle regioni dell’Italia meridionale e insulare, dove raggiungono valori decisamente superiori a quelli raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (10-15%) e all’obiettivo del 20% indicato nel Piano Sanitario Nazionale 2006-08. La principale preoccupazione è che ciò possa comportare un incremento di complicanze operatorie senza alcun beneficio provato per madre e bambino.
Il certificato di assistenza al parto (CeDAP) rende da poco disponibili una serie di informazioni che consentono di descrivere questo fenomeno con maggiore dettaglio e di portare così elementi utili all'individuazione di cause e misure da porre in atto per ridurre la potenziale inappropriatezza di questo intervento.
Sono stati analizzati i dati relativi ai parti delle donne residenti nella AUSL 2 di Bari, avvenuti nell’anno 2005 e contenuti nella Banca Dati Regionale CeDAP. È stata utilizzata la classificazione proposta da Robson (2) per suddividere la popolazione delle partorienti in 10 gruppi mutuamente esclusivi a diversa complessità assistenziale. La classificazione considera 5 fattori: parità, durata della gravidanza, modalità del travaglio, presentazione del neonato e parto semplice o plurimo. È stata quindi calcolata la percentuale di parti di ogni classe di Robson rispetto al totale e la percentuale di TC effettuati in ciascuna di esse. I valori ottenuti sono stati confrontati con quelli osservati in Emilia-Romagna dove questa classificazione è stata già applicata (3). Per tenere conto della diversa complessità dei parti è stato calcolato il tasso di parti cesarei della AUSL 2 di Bari aggiustato in modo diretto per classi di Robson (4), utilizzando come standard la distribuzione dei parti nella popolazione delle partorienti dell’Emilia-Romagna.
Il tasso così calcolato rappresenta la percentuale di parti cesarei che la AUSL pugliese avrebbe registrato se avesse assistito una casistica identica per complessità assistenziale a quella dell’Emilia-Romagna. Con un’analisi multivariata si è indagata, nei soli parti singoli, l’associazione fra l’esecuzione del TC rispetto a scolarità della madre e parità, aggiustando le stime per età.
Su 2.277 parti analizzati, 1.145 (50,9%) sono avvenuti per via vaginale, 793 (35,3%) con TC di elezione, 293 (13%) con TC in travaglio e 18 (0,8%) con altre modalità. Complessivamente la percentuale di parti cesarei è pari al 48,3%.
La Tabella illustra le differenze della casistica dei parti per classe di Robson della AUSL pugliese e dell’Emilia-Romagna. Nella popolazione della AUSL 2 di Bari la percentuale di parti in V classe (parto a termine di donna con pregresso cesareo, feto singolo e presentazione cefalica) è molto più alta che in Emilia-Romagna e fra essi la probabilità di TC è maggiore rispetto ad altre categorie. Infatti, il tasso di TC aggiustato in modo diretto per classe di Robson della AUSL pugliese, utilizzando come standard la distribuzione dei parti dell’Emilia-Romagna, è pari al 44,1%, valore più basso del tasso grezzo precedentemente riportato. La Figura compara il tasso di parti cesarei per ciascuna classe rilevata nei due territori. Escludendo le classi VI e VII, in cui le differenze appaiono modeste, in tutte le altre classi la frequenza dei parti cesarei è sempre maggiore nella popolazione delle partorienti della AUSL barese. In particolare, differenze piuttosto nette si osservano nella I e II classe.
All’analisi multivariata l’esecuzione del parto mediante TC è significativamente associata con l’età materna, ≥35 anni rispetto a quella 25-34 anni (OR: 1,4, 95%IC: 1,2-1,8), il basso titolo di studio rispetto al medio-alto (OR: 1,3, 95%IC: 1,1-1,5) e la condizione di primipara rispetto a quella di multipara (OR: 1,5, 95%IC: 1,3-1,8).
Questi risultati dimostrano che le informazioni routinariamente disponibili nel CeDAP consentono analisi e confronti più dettagliati fra le modalità di espletamento del parto in diversi ambiti territoriali rispetto a quanto possibile fino a pochi anni fa. Applicando la classificazione di Robson si è evidenziato che una parte della differenza della percentuale di parti cesarei fra AUSL pugliese ed Emilia-Romagna è attribuibile alla diversa complessità della casistica delle partorienti trattata nei due territori. Mettendo in rilievo la diversa frequenza dei parti in classe V, si è potuto dare una dimensione quantitativa al fatto che l’esecuzione di parti mediante TC inneschi un meccanismo che tende ad autosostenersi.
Il tasso di parti cesarei aggiustato per classe di Robson fornisce ulteriori elementi per comparare unità o popolazioni di pazienti. Infatti le differenze del tasso aggiustato non possono più dipendere dalla complessità della casistica trattata e sono maggiormente espressione delle tecniche assistenziali applicate. Nella AUSL barese, il tasso aggiustato di parti cesarei, ottenuto applicando la stessa distribuzione per classe di Robson dei parti dell’Emilia-Romagna, è di 4,2 punti percentuali più basso del tasso grezzo. La differenza che permane dopo l’aggiustamento (44% della AUSL di Bari vs 30% dell’Emilia-Romagna) è tuttavia elevata e indica che, a parità di casistica, esiste un approccio assistenziale alla gravidanza abbastanza diverso nei due territori.
Poiché le differenze più accentuate riguardano la I e II classe di Robson, in cui sono rappresentati rispettivamente il 26% e 17% del totale dei parti, si può concludere che in queste due classi si concentra la parte più cospicua della differenza complessiva della percentuale di cesarei nei due territori. Nella AUSL di Bari il 29% dei parti in classe I è espletato mediante TC, un valore molto alto, considerato che in questa classe sono compresi casi a basso rischio: primipara, parto a termine, travaglio spontaneo, feto singolo, presentazione cefalica. La condizione di primipara individua una categoria di donne in cui è certamente maggiore la necessità di una corretta informazione e preparazione al parto. Sembra quindi plausibile che la bassa frequenza ai corsi di preparazione al parto osservata al Sud (5) possa costituire un fattore importante nel determinare l’alta percentuale di cesarei nelle primipare senza altri fattori di rischio riscontrata nella AUSL pugliese.
La classe II di Robson comprende i casi con travaglio indotto o TC prima del travaglio. Nella AUSL pugliese circa l’80% dei parti compresi in questa classe è espletata mediante TC vs il 47,7% dell’Emilia-Romagna. È giustificato attendersi in questa classe un’alta percentuale di parti cesarei essendo lo stesso TC elettivo uno dei fattori che ne determina l’inclusione. È tuttavia difficile immaginare che la notevole differenza osservata possa essere ascritta solo a una bassa frequenza di induzioni al parto nella AUSL pugliese. Sembra invece probabile che anche nei casi con travaglio indotto la percentuale di TC possa essere incrementata e portata a livelli molto alti dagli stessi fattori di cui si è ipotizzato il ruolo nella classe I.
L’analisi multivariata conferma e dà supporto all’analisi per classe di Dopo aggiustamento per età è stato infatti rilevato un OR per la condizione di primipara particolarmente elevato. L’associazione fra TC e bassa scolarità assume inoltre un particolare rilievo nella AUSL 2 barese dove questa condizione interessa quasi il 50% delle donne (6). È ampia perciò la fascia di pazienti che possono giungere al parto con scarsa conoscenza e preparazione all’evento.
Questi risultati indicano che gli interventi volti a migliorare l’informazione e più in generale la capacità di gestione attiva dell’evento nascita (5) da parte delle donne primipare e in condizioni di svantaggio sociale possano essere effettivamente fattori critici su cui intervenire per ridurre l’alta percentuale di TC in Puglia.
Infine, si può notare che l’Emilia-Romagna, la regione con la quale abbiamo confrontato i nostri dati, registra una proporzione di TC superiore rispetto a quella raccomandata e non rappresenta un gold standard. La pubblicazione di dati sulle classi di Robson provenienti delle regioni con i tassi di TC che si avvicinano all’obiettivo del 20% indicato nel Piano Sanitario Nazionale 2006-08 rappresenterebbe un contributo importante per altre regioni che conducono analisi come le nostre.

Riferimenti bibliografici
1. Ministero della Salute Ufficio di Direzione Statistica - Direzione Generale del Sistema Informativo. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita - anno 2004. Roma; 2007. (consultabile all'indirizzo: http://www.ministerosalute.it/imgs/...f).
2. Robson MS. Can we reduce the cesarean section rate? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2001; 15(1): 179-94.
3. Baronciani D, Basevi V, Battaglia S, et al. La Nascita in Emilia-Romagna. 3° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP). Bologna; 2006 (consultabile all'indirizzo: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/...).
4. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology. Beyond the Basics. Aspen Publishers Inc.; 1999. p. 265-71. 5. Donati S, Grandolfo M, Spinelli A. Nascere in Italia: un evento sempre più “medicalizzato” (consultabile all'indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/archivio/...).
6. Coviello E, Schino F. La nascita nella ex AUSL BA/2. Rapporto sulla natalità nell'anno 2005 (consultabile all'indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/...).