Marta Ciofi degli Atti¹, Antonietta Filia¹, Loredana Nicoletti², Antonio Ferro³, Elisabetta Franco⁴, Gualtiero Grilli⁵, Alfredo Guarino⁶, Stefania Iannazzo⁷, Anna Pavan⁸, Renato Pizzuti⁹, Maria Grazia Pompa^7
1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS
²Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate, ISS
³Servizio Sanità Pubblica, Regione Veneto, Venezia
⁴Università degli Studi di "Tor Vergata", Roma
⁵Servizio Sanità Pubblica, Regione Marche
6Università degli Studi "Federico II", Napoli
⁷Direzione Generale della Prevenzione, Ministero della Salute, Roma
⁸Direzione Regionale Sanità, Regione Lombardia, Milano
⁹Osservatorio Epidemiologico Regionale, Regione Campania, Napoli

Nel 2003, in Italia, è stato approvato il Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita (PNEM), con gli obiettivi di interrompere la trasmissione indigena del morbillo e ridurre l’incidenza della rosolia congenita a < 1 caso/100.000 nati vivi, entro il 2007 (1). Le strategie previste dal Piano includono: 1) il miglioramento delle coperture vaccinali per la prima dose di morbillo, parotite e rosolia (MPR) entro i due anni di età; 2) la vaccinazione dei bambini e ragazzi più grandi, incluso il recupero dei bambini e ragazzi non vaccinati in precedenza e la vaccinazione con la seconda dose di MPR a 5-6 anni o a 11-12 anni di età (1). Una particolare attenzione viene inoltre rivolta al miglioramento della sorveglianza delle malattie prevenibili ed alla vaccinazione delle donne in età fertile per la prevenzione della rosolia congenita.
In questo articolo vengono presentati i dati sullo stato di avanzamento del PNEM ai livelli nazionale e regionale. In particolare, vengono presentati i dati di copertura vaccinale nei bam-bini <2 anni di età ed in età scolare, e l’andamento delle notifiche per morbillo e rosolia, includendo la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita.
Gli obiettivi intermedi del PNEM prevedevano di raggiungere, sia a livello nazionale che in ogni regione, una copertura del 90% entro il 2005. Per il 2005, i dati routinari mostrano una media nazionale pesata dell’89% (range per regione: 58-93%). Le regioni che hanno raggiunto il target del 90% sono state otto, dieci regioni hanno coperture tra 85 e 89% e tre <85%. La campagna straordinaria prevedeva nel 2004 la vaccinazione delle coorti di nascita 1993-97 e nel 2005 delle coorti 1991-92. Le attività straordinarie di vaccinazione sono state condotte in 19 regioni. I bambini target della vaccinazione, nelle coorti di nascita 1991-97, erano 2.544.386; il loro stato vaccinale è stato valutato prima e dopo le attività di recupero. In media, la copertura vaccinale per la prima dose è aumentata dal 71% all’81%, mentre quella per la seconda dose è passata dal 15% al 39%. I dati di sorveglianza relativi sia alle notifiche obbligatorie che alla rete sentinella SPES (Sorveglianza Pediatri Sentinella) mostrano una diminuzione dell’incidenza di morbillo dopo l’implementazione del PNEM (Figura).
Dall’analisi delle notifiche obbligatorie emerge che i casi di morbillo segnalati sono stati 686 nel 2004 e 215 nel 2005 (2). Il numero di casi notificati è quindi in netta diminuzione ed ha toccato nel 2005 il minimo storico, con un’incidenza di 0,4/100.000 abitanti.
I risultati della rete sentinella SPES confermano la diminuzione di incidenza, che nei bambini fino a 14 anni è stata di 61/100.000 nel 2004 e di 4/100.000 sia nel 2005 che nel 2006. Va tuttavia notato che negli anni 2005 e 2006 sono stati segnalati, rispettivamente, solo 9 e 10 casi, su una popolazione media di circa 205.000 bambini in sorveglianza. La stima di incidenza è quindi basata su un numero di casi molto modesto e va interpretata con cautela.
Nel 2006, i dati provvisori del SIMI (Sistema Informatizzato Malattie Infettive), riferiti a 15 regioni, mostrano 254 casi. Il numero di casi SIMI relativi al primo semestre del 2006 è maggiore rispetto al numero di casi notificati al Ministero della Salute nel primo semestre del 2005 (183 rispetto a 170 casi). Questo aumento è presumibilmente attribuibile alla presenza di focolai epidemici in diverse regioni italiane (Toscana, P.A.di Bolzano, Lazio, Sardegna e Veneto), che hanno interessato soprattutto comunità di nomadi (3).
Inoltre, nel 2006 è migliorato il ricorso al laboratorio nazionale di riferimento (ISS) per la conferma della diagnosi di morbillo. Nel corso del 2006, infatti, il laboratorio di riferimento ha ricevuto campioni biologici da 7 regioni, relativi a 128 casi di sospetto morbillo, di cui 94 sono stati confermati.
Anche i casi di rosolia sono in diminuzione, con 461 notifiche nel 2004 e 139 nel 2005 (dati provvisori Ministero della Salute). Oltre il 70% di questi casi si è verificato nei bambini tra 0 e 14 anni (rispettivamente, 325 e 107 casi, pari ad incidenze di 4 ed 1/100.000). I dati SPES mostrano incidenze di 29 casi per 100.000 bambini in sorveglianza nel 2004 e 10 casi/100.000 bambini sia nel 2005 che nel 2006.
Un'indagine sieroepidemiologica condotta a livello nazionale nel 2004 ha mostrato come la proporzione di individui immuni alla rosolia, nella fascia di età 1-14 anni, sia significativamente aumentata rispetto al 1996 (82% nel 2004 vs 62% nel 1996), effetto dell’incremento dell’attività vaccinale in età pediatrica (4). Nessun cambiamento rispetto al 2006 è stato rilevato, invece, nei soggetti con oltre 14 anni e in particolare va segnalato che anche la proporzione di donne in età fertile suscettibili alla rosolia è rimasta stabile, intorno al 10%.
Dal 1° gennaio 2005 è stata introdotta la notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita e della rosolia in gravidanza. Al 30 dicembre 2006, sono stati segnalati 37 casi di sospetta rosolia in gravidanza (25 segnalazioni nel 2005 e 12 nel 2006), da cinque regioni. Solo tre delle gestanti erano state precedentemente vaccinate e solo 10 avevano eseguito lo screening pre-concezionale; 22 delle gestanti avevano avuto precedenti gravidanze.
Dei 37 casi sospetti, 16 sono rimasti tali (perché non è stato possibile clas-sificare il caso con le informazioni a disposizione), 7 sono stati confermati, mentre in 14 gestanti è stata esclusa l’infezione. L’infezione congenita è stata confermata in due neonati (entrambi nati da donne straniere con infezione confermata), mentre un terzo neonato che presentava sintomi ma senza conferma di laboratorio è stato classificato come probabile. Questi tre bambini con infezione congenita con-fermata/probabile sono nati tutti nel 2005, mentre nel 2006 non ci sono sta-ti casi di rosolia congenita confermata/probabile. Inoltre, due donne, una con infezione non confermata e una con diagnosi sospetta, hanno interrotto la gravidanza entro la 12a settimana.
I dati presentati mostrano i continui progressi verso il raggiungimento degli obiettivi del PNEM, resi possibili grazie al continuo coinvolgimento delle autorità sanitarie regionali e degli operatori delle ASL. Le coperture vaccinali continuano infatti ad aumentare, anche se gli obiettivi intermedi del Piano non sono stati tutti raggiunti.
I dati di sorveglianza mostrano come l’incidenza di morbillo e rosolia sia ai minimi storici. Tuttavia continuano a verificarsi focolai epidemici, soprattutto tra popolazioni vulnerabili come i nomadi. I recenti focolai sono stati rilevati grazie alla migliorata sorveglianza da parte delle autorità sanitarie locali ed in tutti questi episodi sono state effettuate le indagini di laboratorio, con isolamento e tipizzazione del virus del morbillo.
Per quanto riguarda la rosolia invece, la proporzione di donne in età fertile suscettibili alla rosolia è ancora superiore al target del 5% e continuano a verificarsi casi di rosolia in gravidanza. Inoltre, uno studio effettuato nel 2005 ha rilevato che oltre il 40% delle donne di età 18-45 anni intervistate non conosceva il proprio stato immunitario verso la rosolia (5). Infine, è da notare che le notifiche da rosolia in gravidanza provengono da pochi centri facendo ipotizzare che il numero di casi sia largamente sottostimato.
Le seguenti attività sono quindi fondamentali per raggiungere i prossimi obiettivi del Piano:

• attuazione delle misure di comprovata efficacia per aumentare le coperture vaccinali, quali la chiamata attiva dei soggetti da vaccinare;
• miglioramento dell’indagine e della segnalazione dei casi di morbillo e rosolia con l’adozione di una scheda standard per l’indagine epidemiologica;
• miglioramento delle informazioni raccolte sulle coperture vaccinali per MPR. È importante che vengano rilevate routinariamente, su base annuale, anche le coperture vaccinali per le seconde dosi di MPR nei bambini di 7 anni. Inoltre sarebbe utile svolgere un’indagine campionaria ad-hoc per valutare la copertura vaccinale per MPR e per il richiamo contro difterite e tetano nei ragazzi di 15-16 anni;
• sviluppo di strategie specifiche e attività vaccinali mirate per aumentare le coperture vaccinali nelle popolazioni vulnerabili, come per esempio i nomadi;
• sviluppo di strategie per l’accertamento dello stato immunitario delle donne in età fertile e la vaccinazione delle donne suscettibili alla rosolia (cioè che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione), incluse le puerpere e le donne che effettuano un’interruzione di gravidanza, le donne immigrate e le donne esposte a rischio professionale (operatori sanitari e delle scuole);
• miglioramento della segnalazione e dell’indagine dei casi di rosolia in gravidanza.

Riferimenti bibliografici
1.  Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita. Disponibile all’indirizzo: http://www.asplazio.it/asp_online/... .
2.  EUVAC.NET. Measles surveillance annual report 2005. Disponibile all’indirizzo: http://www.euvac.net/graphics/...
3.  Filia A, Curtale F, Kreidl P, et al. Cluster of measles cases in the Roma/Sinti population in Italy, June-September 2006. EuroSurveillance 2006;11(10):E061012.2. Disponibile all’indirizzo:http://www.eurosurveillance.org/... .
4.   Giambi C, Rota MC, Bella A, et al. Epidemiologia della rosolia in Italia negli anni 1998-2004. Ann Ig 2007 (in stampa).
5.  Gallo T, Ciofi degli Atti M, Bertozzi N, et al. La vaccinazione antirosolia in Italia: i risultati dello Studio Passi. Not Ist Super Sanità - Inserto BEN 2006;19(4):vii-viii. Disponibile all'indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/ben/2006/apri-le/5.asp