Gabriele Fontana¹, Marco Cristofori², Chiara Cattaneo¹, Valentina Minardi¹, Antonino Bella¹, Alberto Perra¹ e Nancy Binkin¹ per il Gruppo Epidemiologia in Azione 2007*
¹Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS, Roma
²Dipartimento di Prevenzione, Unità Operativa di Epidemiologia e Biostatistica, AUSL 4, Terni.


Il sovrappeso e l’obesità infantile sono associati a un maggior rischio di obesità nell’adulto e alle malattie cronico-degenerative che ne conseguono, quali malattie cerebrovascolari, diabete mellito, osteoporosi e alcune forme di cancro (1).
A partire dagli anni Ottanta, la prevalenza dell’obesità è triplicata in molti Paesi europei e continua ad aumentare, con tassi che raddoppiano ogni 5-10 anni, al punto che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità è diventata un problema di salute pubblica di proporzioni epidemiche in tutti i Paesi occidentali e la sua prevenzione rappresenta un obiettivo prioritario (2).
La situazione è allarmante soprattutto fra bambini e adolescenti: attualmente la prevalenza di obesità giovanile è dieci volte maggiore rispetto agli anni Settanta. In Europa sono in sovrappeso il 20% dei bambini, con picchi del 34% tra i maschi e del 35% tra le femmine di età compresa fra 6 e 9 anni; di questi, un terzo sono obesi. Questi dati sono particolarmente preoccupanti, perché un bambino obeso ha una probabilità maggiore di essere un adulto obeso (3).
In Italia non si conoscono con certezza i livelli attuali di sovrappeso e obesità tra i bambini in età scolare. In diverse regioni sono stati realizzati studi locali, ma non ci sono basi dati nazionali con misurazioni obiettive (non autoriferite) di peso e altezza. Per questo motivo il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) ha avviato, in collaborazione con le regioni, un’iniziativa per la creazione di un sistema di sorveglianza nazionale sullo stato nutrizionale dei bambini con dettaglio regionale e di ASL (come parte integrante del progetto di indagini sui rischi comportamentali nell’età evolutiva).
Nell’ambito di tale iniziativa, a maggio del 2007, l’Istituto Superiore di Sanità e l’ASL 4 di Terni, in collaborazione con l’Ufficio Scolastico Provinciale di Terni, hanno realizzato uno studio pilota dello stato nutrizionale dei bambini delle classi terze delle scuole primarie della provincia di Terni. Gli obiettivi di questo studio trasversale di prevalenza erano, oltre a sperimentare metodi e procedure per la sorveglianza nutrizionale nelle scuole primarie, di stimare la prevalenza di sovrappeso e obesità nei bambini in questa popolazione; di determinare la prevalenza di attività fisica e vita sedentaria; di fornire una descrizione dei determinanti dell’attività fisica e dell'alimentazione presenti nell’ambiente scolastico.
Il metodo di campionamento utilizzato è quello a grappolo (cluster survey design) (4); l’unità di campionamento è la singola classe di terza elementare, selezionata col metodo della probabilità proporzionale alla dimensione (probability proportional to size). Per il calcolo del dimensionamento campionario si sono utilizzati valori di design effect di 2, stimando una prevalenza del 30% per il sovrappeso, un errore campionario di 0,03 e un numero di unità di inferenza per cluster di 15,5 (bambini mediamente presenti in aula nel momento della raccolta dati); si sono ottenuti 30 grappoli (o classi) sui quali raccogliere i dati.
Il consenso dei genitori è stato raccolto la settimana prima dell’indagine, che è stata effettuata il 15 maggio 2007. Sono stati inclusi nello studio tutti i bambini presenti nel giorno dell’inchiesta nelle classi selezionate, i cui i genitori non hanno negato per iscritto il consenso. Il giorno dell’indagine i ricercatori hanno rilevato peso e altezza dei bambini per il calcolo dell’indice di massa corporeo (IMC). Il peso è stato misurato con bilance digitali da terra (± 50 g) e l’altezza con stadiometri portabili (± 1mm). Gli alunni sono stati pesati e misurati vestiti, senza scarpe o maglioni, annotando i capi di abbigliamento indossati, per poi farne la tara in sede di analisi. Il confronto dell’IMC di ogni bambino con i valori di riferimento internazionali adottati dall'International Obesity Task Force (secondo le curve di Cole e Bellizzi) permette di classificarlo come normopeso, sovrappeso od obeso. I valori di riferimento sono differenti per maschi e femmine (5). I bambini sono stati classificati come sovrappeso se il loro IMC superava il 90° percentile per il loro gruppo di età in mesi e obesi se superava il 97° percentile.
Per la raccolta delle informazioni sui fattori di rischio si è utilizzato un questionario anonimo standardizzato di 14 domande, che sono state lette dal ricercatore in classe; i bambini hanno risposto in autonomia per iscritto. Gli operatori hanno compilato una scheda sull’ambiente scolastico, raccogliendo informazioni riferite dall’insegnante (40 domande) della classe campionata sui condizionanti relativi all'attività fisica e all'alimentazione presenti nella scuola.
Dei 508 bambini selezionati, 460 (91%) erano presenti il giorno dell’indagine; di questi, 390 (77%) hanno compilato il questionario e sono stati pesati e misurati. Ottantasei famiglie (17%) hanno negato la partecipazione del proprio figlio/a e 16 (3%) erano assenti il giorno dell’indagine. L’età media del campione è stata di 8 anni e 6 mesi (range 8-10). Il 53% è stato rappresentato da maschi.
Il 68% dei bambini era normopeso (IC 95% 64-73), il 24% sovrappeso (IC 95% 19-28) e l'8% obeso (IC 25% 5-11). Il design effect per l'IMC è risultato dello 0,77, mentre il numero di unità di inferenza per cluster (bambini presenti in media per aula) è stato di 15. Le differenze di stato nutrizionale per sesso non sono risultate significative.
Nella Figura, la distribuzione dell'IMC nella popolazione dei bambini misurati in provincia di Terni è messa a confronto con quella della popolazione di riferimento delle curve di Cole e Bellizzi (5); si può osservare uno spostamento della media dell’IMC, da 15,6 a 18,0, causa dell’importante incremento della prevalenza di bambini sovrappeso e obesi.
L’associazione tra abitudine a non consumare la prima colazione e sovrappeso è dimostrata in vari studi. A Terni l’11% (IC 95% 8-14) dei bambini ha riportato di non aver fatto colazione la mattina dell’indagine. Dei bambini che hanno fatto colazione la mattina dell’indagine, il 25% (IC 95% 20-30%) non ha fatto una colazione che contenesse sia proteine che carboidrati. La merenda di metà mattinata dovrebbe fornire circa 100 calorie, ossia l’equivalente di uno yogurt, di un frutto, o di un succo di frutta non zuccherato; solo il 2,8% (IC 95% 0,5-5,2) dei bambini ha mangiato a merenda esclusivamente uno di questi tre alimenti. Il questionario sull’ambiente scolastico ha dimostrato che solo il 3% delle scuole ha un programma per la distribuzione di merende salutari.
È generalmente raccomandato che i bambini svolgano almeno un’ora di attività fisica al giorno (6). Solo il 19% dei bambini ha riferito di essere andato a scuola a piedi o in bici il giorno dell’indagine. Nonostante il 77% dei bambini partecipi ad attività sportiva al di fuori della scuola, solo il 25% lo fa più di 2 volte a settimana. Inoltre, il 30% dei bambini riferisce di non aver giocato all’aperto nel pomeriggio precedente all’indagine. Il questionario sull’ambiente scolastico ha rivelato che il 27% delle 30 scuole incluse nell’indagine non fa svolgere le 2 ore settimanali raccomandate di attività motoria; inoltre l’attività fisica durante la ricreazione non è regolare. I comportamenti sedentari, quali passare lunghe ore davanti alla TV o ai videogiochi, sono una delle cause che conducono all’obesità (7). Tre bambini su 4 (75%) guardano la TV o giocano ai videogiochi nel pomeriggio dopo la scuola, e quasi la metà dei bambini guarda la TV anche al mattino. Quando è stato loro chiesto chi disciplina l’uso della televisione in casa, il 48% dei bambini ha riferito di regolarsi in totale autonomia.
Lo studio ha rivelato che lo stato nutrizionale dei bambini delle classi terze primarie in provincia di Terni è allineato con gli alti livelli riportati in altri studi fatti in Italia (8), con un terzo dei bambini in sovrappeso o obesi. Attraverso gli indicatori scelti si è registrata un’alta prevalenza dei fattori di rischio comportamentali indicati in letteratura per l’obesità: mancato consumo della prima colazione, attività fisica ridotta e sedentarietà. Resta la necessità di individuare interventi efficaci per il contrasto e la prevenzione al sovrappeso e all’obesità infantili, diretti alle famiglie, grazie a una stretta collaborazione tra il mondo sanitario e quello scolastico.
Durante la realizzazione dello studio sono stati registrati vari indicatori di processo, per cui è stato possibile calcolare che la compilazione dei questionari e la rilevazione delle misure antropometriche richiedono in media 60 minuti per classe. Inoltre, si è potuto stimare che per una ASL di medie dimensioni (400.000 abitanti circa) i costi annui per uno studio di questo tipo sono inferiori ai 5.000 euro (sono stati incluse le ore del personale dedicato all’organizzazione e alla realizzazione dello studio, il costo delle auto per il trasporto, l’ammortamento di bilance e stadiometri, spese di cancelleria e varie).
Le procedure e gli strumenti utilizzati si sono dimostrati efficaci, permettendo di svolgere lo studio in modo agile e con grande sinergia col mondo della scuola. Queste informazioni fanno ben sperare circa la possibilità di replicare lo studio in altre ASL in Italia, ripetendoli anche negli anni, per andare verso una sorveglianza dello stato nutrizionale dei bambini.

Riferimenti bibliografici
1. Disponibile all'indirizzo: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf
22. World Health Organization. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. 2006.
3. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur Journal Pediatric 2000;159(S1):14-34.
4. ennet S, Woods T, Liyanage WM, et al. A simplified general method for cluster-sample surveys of health in developing countries. Rapp Trim Statist Sanit Mond 1991;44:98- 101 (Disponibile all'indirizzo:http://www.ph.ucla.edu/...)
5. Cole TJ, Flegal KM, Bellizzi M, et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1-6.
6. World Health Organization. European charter on counteracting obesity. WHO. 2006.
7. Celi F, De Giorgi G, Molinari D, al. Epidemiology of overweight and obesity among school children and adolescents in three provinces of central Italy, 1993-2001. Study of potential influencing variables. 2007.
8. Lazzeri G, Giallombardo D, Guidoni C, et al. Nutritional surveillance in Tuscany: eating habits at breakfast, morning and afternoon snacks among 8-9 yold children. Journal of Preventive Medicine and Hygiene 2006;47:91-9.


(*) Gruppo Epidemiologia in Azione 2007: Amedeo Baldi; Francesca Baldinelli; Stefano Bilei; Alessandro Bonù; Maria Teresa Calducci; Olivia Callipari; Claudio Capello; Amalia De Luca; Federico De Luca; Maria Di Fabio; Anna Di Nicola; Ilenia Folletti; Carla Gambarini; Anna Lamberti; Antonio Marrone; Gianfranco Mazzarella; Anna Maria Moretti; Mario Paci; Annarita Panebianco; Ezio Sanò; Bianca Maria Polizzi; Carmela Protano; Valenziano Santangelo; Eleonora Scoccia; Alfina Ezio; Anna Rita Silvestri; Claudio Venturelli.