Bollettino epidemiologico nazionaleUn'epidemia di salmonellosi durante una "rustuta"* in una masseria nelle campagne ragusane (2007)
Gaetano Migliorino1, Calogero Pace1, Giuseppe Ferrera1, Adriana Pavia2 e Francesco Blangiardi1
1Osservatorio Epidemiologico Aziendale, Servizio di Epidemiologia, Dipartimento di Prevenzione AUSL 7, Ragusa
2Laboratorio di Igiene e Profilassi (LPS) AUSL 7, Ragusa
In data 7 febbraio 2007 è pervenuta all’Osservatorio Epidemiologico Aziendale (OEA) dell’AUSL 7 di Ragusa la notifica di un caso di salmonellosi da Salmonella enteritidis in un adulto di 49 anni ricoverato presso il reparto di Malattie Infettive dell’Ospedale “Civile” di Ragusa. Il paziente, intervistato dagli operatori dell’OEA, aveva partecipato a un pranzo il giorno 28 gennaio tra amici e dopo 18 ore aveva sviluppato una sintomatologia gastroenterica con febbre, diarrea, dolori addominali e vomito. Lo stesso riferiva, inoltre, che altri amici, partecipanti allo stesso pranzo, avevano presentato sintomi simili ma che si stavano curando a domicilio. Contemporaneamente, lo stesso ospedale notificava il caso di una bambina di 8 anni che aveva partecipato alla stessa “rustuta” e che mostrava una sintomatologia più grave rispetto al primo caso. Dopo una fase esplorativa, l’OEA ha svolto un’inchiesta epidemiologica i cui risultati sono riassunti nel presente articolo.
Si è cominciata la fase esplorativa approntando un elenco dei partecipanti alla "rustuta" che sono stati singolarmente contattati per valutare la consistenza del cluster e decidere se fosse in atto un’epidemia. Si è inoltre ricostruito l’elenco dei piatti preparati e consumati durante il pranzo con la composizione delle singole preparazioni e la provenienza degli ingredienti utilizzati. Trattandosi probabilmente di epidemia da sorgente puntiforme legata alla "rustuta" ed escluse momentaneamente altre ipotesi, l’OEA ha avviato uno studio di coorte retrospettivo.
In contemporanea si è avviata un’indagine ambientale, allertando il SIAN (Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione) del Dipartimento di Prevenzione, per una eventuale ispezione in negozi e il laboratorio di Igiene e Profilassi, per i test microbiologici su eventuali campioni.
Per l’indagine è stato definito come "caso sospetto" ogni persona che aveva partecipato alla “rustuta” nella masseria il 28 gennaio 2007 e che dopo più di 6 ore dal pasto aveva manifestato: diarrea, febbre > 38,5 °C, con o senza dolori addominali e vomito e "caso accertato" ogni caso sospetto con diagnosi microbiologica di laboratorio.
A partire dal giorno successivo alla segnalazione, è cominciata la raccolta dei dati tramite un questionario standardizzato, somministrato telefonicamente e faccia-a-faccia, con variabili anagrafico-demografiche, cliniche ed epidemiologiche, prevalentemente sul tipo di cibi consumati durante la "rustuta". A tutti gli intervistati è stata suggerita una coprocultura.
L’analisi è stata realizzata con Epi Info. Si sono misurati i tassi d’attacco (IC 95%) per ogni tipo di cibo consumato, e calcolati i rischi relativi all’assunzione dei cibi fra gli esposti e non esposti, il p relativo, calcolato con il test esatto di Fisher e il rischio attribuibile percentuale, che indica la proporzione di incidenza della malattia negli esposti dovuta all'esposizione a ogni singolo cibo. L’indagine esplorativa mostrava che i partecipanti al banchetto, la cui identificazione è stata possibile grazie alle informazioni ottenute dai 2 pazienti notificati all’OEA e dai loro parenti, erano 32 persone in totale. Tutti i partecipanti appartenevano a famiglie riunitesi la mattina del 28 gennaio 2007 in una casa rurale nelle campagne ragusane per preparare e consumare il pranzo. Il pranzo è stato consumato da tutti alle ore 14 dello stesso giorno e tutte le pietanze erano state preparate la mattina, nello stesso luogo, con alimenti acquistati nei due giorni precedenti in supermercati locali. Il tasso di risposta al questionario è stato del 100% (32/32).
L’analisi dei dati raccolti con il questionario ha mostrato che il 50% (16/32) dei partecipanti ha dichiarato sintomi compatibili con la definizione di caso sospetto. Tutti i casi, salvo 2, hanno testato positivo al laboratorio per S. enteritidis (un caso ha testato negativo e di un altro non si è appurato il risultato). L’età media dei casi era di 27 anni (range da 8 anni a 48 anni), il rapporto maschi/femmine di 1 (8/8). I sintomi clinici più frequentemente riferiti dai casi erano la diarrea nel 94% (15) dei casi, la febbre 94% (15), i dolori addominali 75% (12) e il vomito 50% (8). Nessun caso assumeva antibiotici estemporaneamente all’episodio gastroenterico. L’ospedalizzazione è intervenuta per 2 casi su 16.
La Figura mostra la curva epidemica per inizio dei sintomi per i 16 casi identificati. Il breve periodo di incubazione (8-10 ore) e la forma della curva suggeriscono una sorgente puntiforme dell’epidemia compatibile per S. enteritidis.
La realizzazione dello studio di coorte retrospettivo ha permesso di fare un’analisi del tasso d’attacco, del rischio relativo e del rischio attribuibile percentuale per tipo di piatto consumato che è riassunto nella Tabella. Nel gruppo dei 12 cibi consumati nella “rustuta” 6 piatti hanno mostrato un rischio relativo superiore all’unità, ma solo uno, i cannoli di ricotta, con un p statisticamente significativo (<0,03). Fra tutti i piatti solo i ravioli di ricotta e gli stessi cannoli di ricotta hanno mostrato un rischio attribuibile percentuale pari a 100%, giustificando in tal maniera tutti i casi di malattia intervenuti negli esposti.
L’analisi ambientale ha identificato la presenza di S. enteritidis sui gusci di uova non utilizzate della partita usata per la preparazione della ricotta dei cannoli (i cui tuorli sono stati usati crudi per la preparazione dei cannoli in disaccordo alla consuetudine della cucina siciliana), il cui sierotipo era lo stesso identificato nelle coproculture dei malati.
I risultati dello studio epidemiologico sembrano suggerire i cannoli di ricotta come piatto responsabile della epidemia di salmonellosi, il cui meccanismo etiologico potrebbe essere costituito dal passaggio della Salmonella dal guscio delle uova alla ricotta utilizzata per la preparazione dei cannoli. Verosimilmente i gusci delle uova erano infetti dalla filiera e chi ha preparato l’impasto per il ripieno del cannolo non ha utilizzato le corrette norme igieniche (pulizia delle mani, lavaggio dell’uovo prima di aprirlo) oppure, altra ipotesi, il ripiano o gli strumenti per la lavorazione della ricotta non erano puliti in maniera adeguata. Sulla prima ipotesi (1) le uova e i prodotti derivati rappresentano comunemente un importante veicolo di Salmonella, soprattutto per S. enteritidis. Nei giorni a seguire non sono stati segnalati casi secondari né per il gruppo e nemmeno nella comunità. Questa esperienza si è conclusa in maniera positiva non soltanto per le indicazioni che hanno permesso di formulare un’ipotesi causale per l’epidemia, ma anche perché si è dimostrato che in 4 giorni (dal 7 all’11 febbraio) si è riusciti a portare a termine sia la raccolta dei dati epidemiologici che l’indagine ambientale.
Anche se la notifica è stata ricevuta dall’OEA con sette giorni di ritardo, si è giunti a concludere le indagini in un breve lasso di tempo, grazie anche alla collaborazione attiva dei partecipanti alla “rustuta”. In accordo alla letteratura e all’evoluzione dell'epidemia (mancanza di casi secondari), non è stato necessario intervenire con misure di controllo.
Un'appropriata educazione sanitaria alimentare e una maggiore sensibilizzazione del pubblico sulla conservazione e l’utilizzo degli alimenti è certamente capace di ridurre il rischio delle epidemie di salmonellosi. A tale scopo si sono realizzati degli incontri di educazione sanitaria agli stessi partecipanti al pranzo e una successiva pubblicazione nel giornale locale (1) sull’andamento e sui risultati dell’indagine dell’epidemia con le raccomandazioni del Rapporto ISTISAN (2) sulla prevenzione delle epidemie da salmonella.
Riferimenti bibliografici
1. Migliorino G, Pace C, Ferrera G, et al. Un’epidemia di salmonellosi durante una “rustuta” tra amici in una masseria nelle campagne ragusane. Nuova Sanità Iblea (AUSL 7); 6(2).
2. Graziani C, Galetta P, Busani L, et al. Le infezioni da Salmonella: diagnostica, epidemiologia e sorveglianza. 2005. Roma: Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN 05/27). Disponibile all'indirizzo: http://www.iss.it/binary/
(*) La “rustuta” è un termine dialettale usato nel ragusano per indicare una scampagnata con la preparazione di cibi prevalentemente a base di carne cotta alla griglia.