Bollettino epidemiologico nazionaleFocolai di morbillo in Italia, gennaio 2006 - febbraio 2008
Antonietta Filia1, Antonella Barale2, Silvana Malaspina2, Alba Carola Finarelli3, Bianca Borrini4, Laura Moschella4, Valter Carraro5, Antonio Ferro6, Anna Pavan7, Loredana Nicoletti7, Fabio Magurano8, Maria Grazia Pompa9, Marta Luisa Ciofi degli Atti1
1Centro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
2Servizio di Riferimento regionale di epidemiologia per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie infettive (SeREMI), Regione Piemonte
3Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna, Bologna
4Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna, Bologna
5Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, P.A. Trento
6Servizio Sanità Pubblica, Regione Veneto, Padova
7Direzione Regionale Sanità, Regione Lombardia, Milano
8Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate, Istituto Superiore di Sanità, Roma
9Direzione Generale della Prevenzione, Ministero della Salute, Roma
L’eliminazione del morbillo rappresenta attualmente in Italia una delle principali priorità in tema di malattie prevenibili da vaccino. Il Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita (1), approvato nel 2003, prevede, in accordo con gli obiettivi della Regione Europea dell’OMS (2), l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita entro il 2010 e delinea le azioni da intraprendere per migliorare le coperture vaccinali contro morbillo, rosolia e parotite (MPR).
I casi di morbillo segnalati in Italia sono in costante diminuzione e nel 2006 l’incidenza è stata in linea con la media europea (1/100.000; 581 casi notificati), mentre la copertura vaccinale stimata entro i due anni è stata dell’89%. Tuttavia, dal gennaio 2006 al febbraio 2008 si sono verificati diversi focolai, illustrati in questo articolo.
Toscana 2006: nella ASL di Grosseto, tra il 20 gennaio e il 5 maggio 2006, sono stati segnalati 40 casi, di cui 26 confermati in laboratorio e i restanti con un collegamento epidemiologico (3). Il caso indice era una ragazza tornata dall’India, mentre il primo caso secondario è stato un’allieva infermiera che era stata a contatto con il caso indice. Dodici dei 40 casi sono stati associati a trasmissione nosocomiale. Il 95% dei casi aveva >15 anni e solo uno era stato vaccinato contro il morbillo. Il genoma virale è risultato essere di tipo D4 e simile a quello circolante nel subcontinente indiano.
Lombardia 2006: nel distretto sanitario di Somma Lombardo (VA), tra il 17 febbraio ed il 19 maggio 2006, sono stati segnalati 13 casi, di cui due confermati in laboratorio. L’età dei pazienti era compresa tra 1 e 37 anni; solo due erano stati precedentemente vaccinati con una dose di MPR. L’indagine non ha permesso di determinare le modalità di contagio del caso indice.
P.A. di Bolzano 2006: a Merano, tra il 21 giugno e l’11 agosto 2006, si sono verificati 17 casi, di cui 13 appartenenti ad una comunità Sinti, e 10 confermati sierologicamente. L’età mediana dei casi è stata di 13 anni (range: 2-29 anni). Il virus in causa apparteneva al genotipo D4 (4).
Lazio 2006: tra il 24 giugno e il 20 settembre, sono stati identificati 161 casi, di cui 51 confermati in laboratorio (4). Il ceppo virale isolato era di tipo D4. L’epidemia ha coinvolto inizialmente alcune comunità Rom/Sinti, e successivamente la popolazione generale. La fascia di età più colpita è stata quella dei bambini < 5 anni (74/161 casi; 46%), anche se la distribuzione per età differiva tra la popolazione Rom/Sinti, dove oltre il 90% dei casi aveva meno di 15 anni, e la popolazione generale, dove nella fascia di età 0-14 anni si è verificato solo il 52% dei casi. Solo cinque dei 161 casi erano stati precedentemente vaccinati.
Sardegna 2006: tra il 12 agosto ed il 3 settembre sono stati segnalati 9 casi in bambini < 15 anni, che vivevano in un campo Rom/Sinti ad Alghero. L’esposizione era avvenuta a Roma, dove quattro dei pazienti erano stati per un funerale dal 3 al 14 agosto. Il ceppo era infatti D4, identico a quello isolato nel Lazio (4).
Puglia 2006-07: tra il 19 novembre 2006 e il 9 gennaio 2007 sono stati dentificati 18 casi, di cui 8 confermati in laboratorio. Il genotipo virale era di tipo B6. L’età media è stata di 6 anni (range: 9 mesi-15 anni), e nessuno dei pazienti era vaccinato (5).
P.A. di Trento 2007: dal 26 settembre al 22 novembre sono stati segnalati 12 casi. Il caso indice è stato quello di una ragazza delle scuole medie, tornata il 15 settembre da una vacanza studio nel Regno Unito. Cinque pazienti erano ragazzi di scuola media, cinque erano adulti tra 21 e 34 anni, uno era un bambino < 1 anno ed uno un bambino di scuola materna. Undici dei 12 casi non erano vaccinati.
Emilia-Romagna 2007-08: nel corso dell’anno 2007 si sono verificati quattro focolai epidemici. Un primo focolaio si è verificato a Parma, dove in seguito al ricovero in ospedale di un caso di morbillo (importato dall’estero), si sono manifestati tre casi secondari in personale sanitario dello stesso ospedale. Un secondo cluster si è verificato a Fidenza (PR) in 2 persone di nazionalità straniera (nate rispettivamente nel 1970 e nel 1977). Non è stato possibile individuare il caso indice, anche se si sospetta un collegamento con il caso indice del focolaio ospedaliero di Parma. A Parma, un focolaio familiare ha coinvolto due fratelli di 7 e 11 anni, entrambi non vaccinati e infine, a Bologna, si sono verificati tre casi in ragazzi coabitanti (anni di nascita 1986 e 1987), non residenti in Emilia-Romagna. Nel corso dei primi due mesi del 2008 sono stati, inoltre, segnalati a Bologna 12 casi relativi a quattro focolai, due dei quali hanno coinvolto personale sanitario.
Piemonte 2007-08: in Piemonte è attualmente in corso un’epidemia con 619 casi sospetti segnalati tra il 19 settembre 2007 e il 26 febbraio 2008. Finora 87 casi sono stati confermati, e il genoma virale isolato è D4 (6). Il caso indice era una ragazza di 17 anni, non vaccinata, che dal 2 al 15 settembre aveva fatto un viaggio di studio nel Regno Unito. L’epidemia ha finora coinvolto 15 delle 19 ASL in cui è suddiviso il territorio piemontese. Alcuni casi correlati epidemiologicamente sono stati segnalati anche in Liguria. L’età mediana dei casi è di 16 anni (range 0-69) e oltre il 60% dei casi ha > 15 anni di età. Il 90% circa dei casi non era mai stato vaccinato contro il morbillo. Trentaquattro persone sono state ricoverate, quattro delle quali per complicanze polmonari. È stato inoltre registrato il decesso di una bambina affetta da grave immunodeficienza (sindrome ADA).
Lombardia 2007-08: anche in questa regione è attualmente in corso un’epidemia e dal 18 novembre 2007 al 28 febbraio 2008 sono stati segnalati 133 casi. L’analisi dei primi 48 casi, insorti fino al 28 gennaio, mostra che 18 sono stati confermati e che l’età mediana è di 5 anni (range 0- 39 anni). Il 79% circa dei casi non era mai stato vaccinato.
Veneto 2008: a gennaio 2008 sono stati segnalati 15 casi in una zona a Bassano, caratterizzata da basse coperture vaccinali in gruppi ideologicamente contrari alle vaccinazioni. I primi tre casi sono stati tre fratelli, che hanno probabilmente acquisito l’infezione durante le vacanze natalizie trascorse a Bolzano. Tredici dei 15 casi si sono verificati in bambini non vaccinati di età compresa tra 2 e 10 anni, le cui famiglie avevano precedentemente rifiutato la vaccinazione.
Gli episodi descritti confermano l’elevata contagiosità del morbillo e la facilità di diffusione in ogni contesto in cui ci siano persone suscettibili. Oggi in Italia queste persone possono essere suddivise in tre categorie principali: 1) gli adolescenti e i giovani adulti non vaccinati, cresciuti in aree in cui la copertura vaccinale dei nuovi nati, seppure non sufficiente ad interrompere la trasmissione dell’infezione, ha limitato la sua circolazione; 2) i bambini che appartengono a gruppi di popolazione difficili da raggiungere, in cui le coperture vaccinali sono basse; 3) i bambini le cui famiglie obiettano attivamente alle vaccinazioni.
Come ci si attende quando il morbillo non circola più endemicamente in una nazione, i ceppi virali che hanno causato questi focolai provengono da aree diverse, e l’importazione è naturalmente favorita dagli spostamenti. Nell’esperienza italiana recente, analogamente a quanto osservato a livello internazionale, l’importazione è stata associata a viaggi.
Raggiungere e mantenere elevate coperture vaccinali con due dosi di MPR è necessario, ed è una sfida importante soprattutto per gli adolescenti/giovani adulti e i gruppi più difficili da raggiungere.
Accanto alle misure mirate a migliorare il ricorso alle vaccinazioni, l’avvicinamento all’eliminazione richiede anche un sistema di sorveglianza ad elevata sensibilità e specificità, che sia in grado di identificare tempestivamente i casi sospetti, confermarli con appropriate indagini epidemiologiche e di laboratorio e attuare le misure di intervento basate sull’offerta della vaccinazione ai contatti che hanno ricevuto meno di due dosi. A tale proposito, nell’aprile 2007 è stato avviato un sistema di sorveglianza speciale del morbillo (7), grazie al quale l’indagine dei casi di morbillo in Italia va nettamente migliorando, inclusa la ricerca attiva e la vaccinazione dei contatti.
Riferimenti bibliografici
1. Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. Accordo sul Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. GU del 23 dicembre 2003, n. 297- Suppl. Ordinario n.195.
2. WHO Europe. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region Strategic Plan 2005-2010 (disponibile all’indirizzo: http://www.euro.who.int/Document/E87772.pdf).
3. Boncompagni G, Incandela L, Bechini A, et al. Measles outbreak in Grosseto, central Italy. Euro Surveill 2006;11(8): E060803.4. (disponibile all'indirizzo: http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/0600863.asp#4).
4. Filia A, Curtale F, Kreidl P, et al. Cluster of measles cases in the Roma/Sinti population in Italy, June-September 2006. Euro Surveill 2006;11(10): E061012.2 (disponibile all’indirizzo: http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/061012.asp#2).
5. Prato R, Chironna M, Caputi G, et al. An outbreak of measles in Apulia, Italy, Novembre 2006-January 2007. Euro Surveill 2007;12(4): E070405(disponibile all’indirizzo: http://www.eurosurveillance.org/ew/2007/070405.asp).
6. Filia A, Barale A, Malaspina S, et al. A cluster of measles cases in northern Italy: a preliminary report. Euro Surveill 2007;12(11): E071129 (disponibile all’indirizzo: http://www.eurosurveillance.org/ew/2007/071129.asp#1).
7. Ministero della Salute. Lettera Circolare del 20 aprile 2007. Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita. Istituzione di un sistema di sorveglianza speciale del morbillo (disponibile all’indirizzo: www.epicentro.iss.it/...).