Marina Maggini

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS, Roma

In Italia, così come in tutti i Paesi occidentali, è cresciuto, negli ultimi anni, il dibattito sull’adeguatezza del sistema sanitario per affrontare, nel futuro prossimo, una riorganizzazione del proprio modello assistenziale in funzione di una domanda sanitaria, diversa per quantità e qualità da quella attuale, per la quale è necessario adattare i servizi e le prestazioni offerte ai reali bisogni dei cittadini.

L’attuale sistema assistenziale in Italia è di tipo settoriale-specialistico, per cui ciascun soggetto erogatore (medici di medicina generale-MMG, specialisti, ospedali, ecc.) è specializzato nel fornire assistenza per diversi gradi di complessità clinico-assistenziale. La rapida evoluzione delle conoscenze mediche e l’elevato grado di innovazione tecnologica hanno reso di fatto necessario un processo di specializzazione delle professionalità sempre più spinto (differenziazione professionale) e un processo di differenziazione delle strutture in relazione alla complessità e alla tipologia della casistica trattata (differenziazione organizzativa). Se una differenziazione professionale ed organizzativa appare per certi versi inevitabile, questa fa però emergere il problema del coordinamento tra operatori, teso a produrre un’azione diagnostico-terapeutica coerente ed efficace nell’interesse esclusivo della salute del paziente. La scarsa integrazione, soprattutto informativa, e lo scarso coordinamento delle risorse può peraltro essere causa di problemi quali l’aumento delle prestazioni specialistiche e dei ricoveri inappropriati e l’allungamento delle liste d’attesa a carico dei livelli di assistenza più elevati.

Un altro aspetto del nostro attuale modello assistenziale su cui occorre riflettere è legato al ruolo del paziente nel percorso di cura. La pratica medica moderna è strutturata secondo una gerarchia che vede il medico al vertice della scala, al di sopra degli altri professionisti della salute, con il paziente al livello più basso. Nell’assistenza alle persone con malattie croniche, come il diabete, è fondamentale, tuttavia, introdurre nuove forme di responsabilizzazione e di coinvolgimento attivo nel processo di cura perché l’assistito ed i suoi familiari possano acquisire gli strumenti per autogestirsi e collaborare in forma proattiva con il proprio medico (patient empowerment). La necessità di recuperare spazi di integrazione e coordinamento nella gestione delle cure e di introdurre sistemi di partecipazione attiva del paziente al processo di cura, preservando al tempo stesso la specializzazione delle risorse professionali e la sostenibilità economica, ha visto nascere nuovi modelli assistenziali che, con un termine molto generale, possiamo definire di gestione integrata (1, 2).

L'Istituto Superiore di Sanità e il Centro per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali hanno predisposto, a partire dal 2006, il progetto IGEA che prevede la definizione della strategia complessiva di un intervento che favorisca il miglioramento della qualità della cura per le persone con diabete, attraverso l’adozione di un modello di gestione integrata. Nell’ambito del progetto IGEA è stato formulato un documento di indirizzo con l’obiettivo generale di definire i requisiti minimi per un modello assistenziale di gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto e in particolare: definire le modalità organizzative per la gestione integrata del diabete mellito; definire le raccomandazioni per migliorare la qualità della cura del diabete mellito e per prevenirne le complicanze; definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di cura (3).

Gli elementi essenziali di un modello assistenziale di gestione integrata sono:

• Un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso - La gestione integrata prevede l’adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti i soggetti interessati: MMG, specialisti del settore, specialisti collaterali delle complicanze, infermieri, dietisti, podologi, psicologi, assistenti domiciliari, direzioni delle aziende sanitarie, farmacisti, persone con diabete o rappresentanti delle associazioni di pazienti. Il protocollo di cura concordato dovrebbe essere adattato alle singole realtà attraverso l’individuazione dei compiti e dei ruoli che ciascun operatore sarà chiamato a svolgere nell’ambito del percorso di cura stabilito.
• Formazione degli operatori - Tutti gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema. È auspicabile un esame dei bisogni formativi del team diabetologico e degli MMG di riferimento e la promozione di corsi sulla gestione della malattia cronica e sulla costruzione del team.
• Coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura - La persona con diabete è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata. Si rende necessaria, quindi, la programmazione di attività educativo-formative dirette ai pazienti, sotto forma di iniziative periodiche di educazione, e di un’assistenza ad personam da parte delle diverse figure assistenziali.
• Il sistema informativo e gli indicatori - Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema di gestione integrata è la realizzazione di un sistema informativo idoneo per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per aiutare gli operatori sanitari a condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti.
• Adesione informata - La gestione integrata prevede un cambiamento forte delle modalità di cura e di gestione del paziente e prevede, inoltre, la realizzazione di un sistema informativo. È indispensabile, quindi, che tutte le persone con diabete coinvolte siano adeguatamente informate ed esprimano il loro consenso alla partecipazione ed al trattamento dei dati.
  Il percorso del paziente, con riferimento ad una data condizione patologica, definisce la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche, delle risorse professionali, tecnologiche e finanziarie a disposizione.
  Con questa attività, infatti, vengono individuate le modalità con cui dovranno essere gestiti i pazienti che presentano una data condizione patologica, le procedure da seguire quando si analizzano segni e sintomi di un paziente al fine di determinare una diagnosi, le modalità con cui modificare il trattamento terapeutico al verificarsi di determinate condizioni cliniche. Il percorso di gestione integrata per il diabete ritenuto più idoneo al raggiungimento di obiettivi terapeutici ottimali è riportato di seguito.

Modalità organizzative

• Il paziente è inviato al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita.
• Il paziente viene seguito in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG, al fine di garantire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti.
• Il paziente effettua una visita generale almeno ogni sei mesi presso l’MMG.
• Il paziente effettua una valutazione complessiva presso la struttura diabetologica almeno una volta l’anno, se l’obiettivo terapeutico è raggiunto e stabile e non sono presenti gravi complicanze.
• Il paziente accede, inoltre, al CD per visite non programmate e/o urgenti ogni qual volta, a giudizio dell’MMG, se ne presenti la motivata necessità.

Compiti del Centro Diabetologico

• Inquadramento delle persone con diabete neodiagnosticato con formulazione del piano di cura personalizzato e condiviso con gli MMG.
• Presa in carico, in collaborazione con gli MMG, delle persone con diabete.
• Gestione clinica diretta, in collaborazione con gli MMG e gli altri specialisti, delle persone con: grave instabilità metabolica; complicanze croniche in fase evolutiva; trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina; diabete gestazionale.
• Impostazione della terapia nutrizionale.
• Effettuazione, in collaborazione con gli MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Valutazione periodica, secondo il piano di cura adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con l’MMG di riferimento, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.
• Attività di aggiornamento rivolta agli MMG in campo diabetologico.

Compiti del Medico di Medicina Generale

• Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
• Presa in carico, in collaborazione con i CD, dei pazienti e condivisione del piano di cura personalizzato.
• Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il piano di cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il piano di cura personalizzato.
• Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.

Riferimenti bibliografici

1. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998; 1:2-4.

2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288:1775-9.

3. Progetto IGEA. Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto - Documento di indirizzo. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 2008. Disponibile all'indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/igea