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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

febbraio 2009

Sorveglianza del morbillo e della rosolia congenita e stato di avanzamento del Piano Nazionale di Eliminazione, gennaio 2009

Antonietta Filia1, Cristina Giambi1, Antonino Bella1, Marta Ciofi degli Atti2, Silvia Declich1 e Stefania Salmaso1

1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

2Direzione Sanitaria, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

 

Il Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMRc), approvato nel 2003, si prefiggeva, attraverso una serie di azioni da intraprendere nel quinquennio 2003-07, di interrompere la trasmissione indigena del morbillo e di ridurre l’incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi, entro il 2007 (1) .

 

Le azioni strategiche previste per raggiungere tali obiettivi includevano: il miglioramento della sorveglianza del morbillo; l’introduzione della sorveglianza della rosolia congenita; il miglioramento delle coperture vaccinali per la prima dose di vaccino morbillo-parotite-rosolia (MPR) nei bambini sotto i due anni di età e nei bambini e ragazzi più grandi; l’introduzione della seconda dose di vaccino a 5-6 anni o 11-12 anni; la valutazione dello stato immunitario e la vaccinazione delle donne in età fertile suscettibili, prima di un’eventuale gravidanza, nel post partum o dopo l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG).In questo articolo vengono presentati i dati disponibili per il 2007-08, periodo in cui si è verificata in Europa una recrudescenza del morbillo (2-7).

 

Gli obiettivi del PNEMRc prevedevano di raggiungere, sia a livello nazionale che regionale, coperture vaccinali del 95% per una dose di MPR entro i due anni di vita, del 95% per una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, e del 90% per la seconda dose di MPR somministrata all’età di 5-6 anni (1).

 

I dati di copertura vaccinale, forniti al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali da 20 regioni, mostrano che nel 2007 è stato vaccinato con una dose di MPR l’89,6% dei bambini entro i due anni di età (range per regione: 67,7-97,3%). In particolare, 19 regioni hanno raggiunto coperture ≥ 85%, di cui 13 con coperture ≥ 90%, ma solo una regione con copertura ≥ 95% (Figura).

 

Non sono attualmente disponibili dati nazionali di copertura vaccinale per la prima dose nei bambini oltre i due anni di età né per la seconda dose di MPR.

 

Come noto, il morbillo è una malattia soggetta a notifica obbligatoria (classe II). Come previsto dal PNEMRc, per migliorare il sistema di sorveglianza ad aprile 2007 è stato istituito un sistema di sorveglianza speciale del morbillo (8); questo prevede che i medici segnalino i casi sospetti di morbillo alla ASL entro 12 ore, e che la ASL effettui l’indagine epidemiologica, la ricerca attiva dei contatti, la vaccinazione dei contatti suscettibili, e la raccolta di campioni biologici per la conferma di laboratorio e la genotipizzazione. Il sistema prevede, inoltre, l’utilizzo di un modulo standard per la segnalazione immediata dei casi individuati alla regione e da questa al Ministero e all’Istituto Superiore di Sanità (ISS), e l’indagine di tutte le epidemie, per consentire l’attuazione delle appropriate misure di controllo e l’accertamento delle cause.

 

Il sistema di sorveglianza speciale evidenzia che da settembre 2007 ci si è trovati di fronte a un importante riemergere del morbillo con epidemie riportate da varie regioni, parallelamente a quanto successo nel resto dell’Europa (2-7). Dal 1° settembre 2007 al 31 dicembre 2008 sono stati segnalati, infatti, 4.895 casi sospetti di morbillo da 18 regioni e province autonome, determinando un’incidenza in questi 16 mesi di 8,3 casi per 100.000 abitanti.

 

Il primo focolaio epidemico è iniziato a settembre 2007 in Piemonte tra un gruppo di adolescenti non vaccinati che era stato nel Regno Unito per un viaggio di studio. In seguito, sono stati segnalati altri focolai e il 96% dei casi totali tra settembre 2007 e dicembre 2008 è stato segnalato da 6 regioni: Piemonte (3.098 casi; 63%), Lombardia (723; 15%), Toscana (225; 5%), Lazio (322; 7%), Emilia-Romagna (228; 5%) e Veneto (120; 3%). Il maggior numero delle segnalazioni è stato raggiunto nel mese di aprile 2008, con 1.083 casi riportati. Sono stati segnalati focolai in scuole, ospedali, comunità Rom/Sinti e tra obiettori alla pratica vaccinale e casi tra gli operatori sanitari. L’età mediana dei casi è stata di 17 anni e quasi il 61% dei casi (2.940) aveva un’età compresa tra 15 e 44 anni. L’incidenza più elevata è stata osservata tra gli adolescenti di 15-19 anni (36,3/100.000), seguiti dai bambini al di sotto di un anno di età (30,6/100.000). Sono stati confermati in laboratorio 1.473 casi (79%) dei 1.864 per cui si disponeva di tali informazioni.

 

Dei 4.783 casi per cui erano disponibili informazioni sullo stato vaccinale, 4.117 (86%) non erano vaccinati contro il morbillo, 206 (4,3%) avevano ricevuto solo una dose, 37 (0,8%) avevano ricevuto due dosi, mentre per 255 (5,3%) il numero di dosi è sconosciuto.

 

Sono stati ricoverati 792 casi (19,7% del totale). Le complicanze riportate includono 68 casi di polmonite, 35 di otite media, 6 casi di encefalite e 3 di trombocitopenia. Una bambina di 10 anni non vaccinata, affetta da una sindrome da immunodeficienza genetica, è deceduta a causa di una complicanza pneumonica.La notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita e della rosolia in gravidanza è stata introdotta in classe III il 1° gennaio 2005 (9) e nel periodo 2005-08 sono stati notificati 110 casi sospetti di rosolia in gravidanza da 11 regioni e 37 casi sospetti di rosolia congenita da 5 regioni.

 

Dei 110 casi sospetti di rosolia in gravidanza, la diagnosi è stata confermata in 48 donne (44%) con un’età media di 28 anni. Di queste, 9 donne (19%) erano straniere. Lo stato vaccinale è conosciuto per 43 donne e nessuna di queste era stata vaccinata contro la rosolia prima della gravidanza. Inoltre, solo 10 donne (21%) avevano eseguito lo screening preconcezionale, e 18 (38%) avevano avuto precedenti gravidanze. Undici donne hanno effettuato un’IVG a seguito della diagnosi.

 

Da notare che oltre la metà dei 110 casi notificati (60 casi; 55%) si sono verificati nel 2008 e 38 di questi (63%) sono stati confermati in laboratorio.

 

Dei 37 casi sospetti di rosolia congenita, invece, 5 sono stati confermati in laboratorio (di cui 2 nel 2008), e 3 casi (di cui 1 nel 2008) sono stati classificati come probabili (quadro clinico compatibile con la sindrome da rosolia congenita, ma senza conferma di laboratorio). In 17 casi la diagnosi è stata esclusa, mentre non è stato possibile classificare 2 casi per informazioni insufficienti. I restanti 10 casi verificatisi nel 2008 sono ancora in corso di valutazione.

 

In conclusione, i livelli di coperture vaccinali per MPR attualmente raggiunti sono ancora inferiori agli obiettivi previsti dal PNEMRc e continuano a verificarsi focolai epidemici di morbillo, casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita. Questi hanno avuto, nel 2007-08, un pesante impatto di sanità pubblica.

 

I recenti focolai di morbillo hanno interessato soprattutto le regioni del Centro-Nord colpendo in particolare adolescenti e giovani adulti non vaccinati. Inoltre, numerosi casi si sono verificati nelle popolazioni Rom/Sinti e tra gli operatori sanitari. In questa fase, pertanto, oltre a migliorare le coperture vaccinali nei bambini sotto i due anni e negli adolescenti e giovani adulti nella popolazione generale, è necessario implementare strategie per aumentare le coperture vaccinali anche in questi gruppi di popolazione.

 

Per quanto riguarda la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita, i dati presentati sono preoccupanti e indicano un’urgente necessità di intensificare l’impegno per identificare e vaccinare le donne in età fertile suscettibili alla rosolia o con stato immunitario non noto. Da notare che le notifiche di rosolia in gravidanza e rosolia congenita provengono da pochi centri; questo indica una probabile sottostima del numero reale di casi verificatisi. Il problema della sottonotifica è confermato dalle seguenti osservazioni: a) la scheda di notifica di rosolia in gravidanza non è stata compilata per tutte le mamme dei 37 bambini con sospetta rosolia congenita; b) ulteriori casi di rosolia in gravidanza, di cui si è venuti a conoscenza attraverso alcuni laboratori di riferimento, non sono stati notificati. La sorveglianza va, pertanto, migliorata, sensibilizzando tutte le figure professionali coinvolte: ginecologi, ostetrici, pediatri, cardiologi e oftalmologi.

 

Il PNEMRc delineava strategie per la prevenzione della rosolia congenita. A oggi sono pochi i dati disponibili sull’implementazione di tali strategie nelle varie regioni. L’informazione dei medici di famiglia, e in particolar modo dei ginecologi, sull’importanza della valutazione dello stato immunitario verso la rosolia nelle loro pazienti in età fertile e della vaccinazione delle suscettibili, è indispensabile per migliorare la prevenzione dell’infezione in gravidanza. È cruciale, inoltre, che i medici utilizzino ogni accesso delle donne in età fertile al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) come occasione per valutare la loro storia vaccinale e offrire la vaccinazione alle donne trovate suscettibili o con stato immunitario non noto. Attenzione deve essere prestata alle donne straniere, soprattutto a quelle provenienti da Paesi che non hanno un programma vaccinale per la rosolia, offrendo la vaccinazione in occasione del primo contatto con l'SSN.

 

I dati di sorveglianza evidenziano come vi siano donne, che pur avendo avuto precedenti gravidanze e sapendo di essere suscettibili, non vengono vaccinate dopo il parto. Uno degli obiettivi del PNEMRc era quello di vaccinare nel post partum o dopo l'IVG il 95% delle donne trovate suscettibili durante la gravidanza. Purtroppo, a parte qualche sporadica esperienza (10-11), non ci sono dati a riguardo nel nostro Paese. È fondamentale, invece, che nei punti nascita vengano implementate strategie per verificare lo stato immunitario verso la rosolia delle donne ricoverate per parto, aborto spontaneo o IVG e per vaccinare le donne sieronegative prima che esse siano dimesse dall’ospedale. Le informazioni sullo stato immunitario verso la rosolia, sull’eventuale vaccinazione durante il ricovero e sui motivi di mancata vaccinazione devono essere registrate e regolarmente elaborate.

 

Recentemente è stato predisposto dall’ISS un questionario di ricognizione per verificare, a livello regionale e di ASL, lo stato di attuazione delle attività previste dal PNEMRc ed evidenziare le difficoltà emerse nell’implementazione del Piano stesso. L’obiettivo è quello di aggiornare il documento e per elaborare nuove strategie di intervento in vista del 2010, anno in cui l’OMS ha previsto la certificazione dell’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita in Europa (12).

 

Riferimenti bibliografici

1. Conferenza Stato-Regioni. Seduta del 13 novembre 2003. Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. Disponibile all’indirizzo: http://www.ministerosalute.it/imgs...

2. Editorial team. Measles once again endemic in the United Kingdom. Euro Surveill 2008;13(27):pii=18919.

3. Richard JL, Masserey-Spicher V, Santibanez S, et al. Measles outbreak in Switzerland - an update relevant for the European football championship (EURO 2008). Euro Surveill 2008;13(8):pii=8043.

4. Pfaff G, Mezger B, Santibanez S, et al. Measles in South-West Germany imported from Switzerland. A preliminary outbreak description. Euro Surveill 2008;13(8):pii=8044.

5. Parent du Châtelet I, Floret D, Antona D, et al. Measles resurgence in France in 2008. A preliminary report. Euro Surveill 2009;14(6):pii=19118.

6. Schmid D, Holzmann H, Abele S, et al. An ongoing multistate outbreak of measles linked to non-immune anthroposophic communities in Austria, Germany, and Norway, March-April 2008. Euro Surveill 2008;13(16):pii=18838.

7. Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J, et al. Measles in Europe: an epidemiological assessment. Lancet 2009;373(9661):383-9.

8. Ministero della Salute. Lettera circolare del 20 aprile 2007. Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita: istituzione di un sistema di sorveglianza speciale per morbillo. Disponibile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/focus/...

9. Italia. Decreto del Ministero della Salute 14 ottobre 2004. Notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita. Gazzetta Ufficiale n. 259, 4 novembre 2004.

10. Ferraroni E, Volta A, Capuano C, et al. Prevenzione della rosolia congenita: vaccinazione nel post-partum in un punto nascita di I° livello. Medico e Bambino Pagine Elettroniche 2007; 26(4). Disponibile all’indirizzo: http://www.medicoebambino.com/...

11. Leonardi G, Campra D, Silano V, et al. Recupero vaccinale anti-rosolia nel post-partum. Medico e Bambino Pagine Elettroniche 2008;27(7). Disponibile all’indirizzo: http://www.medicoebambino.com/...

12. World Health Organization. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection.WHO European Region strategic plan 2005-2010. Disponibile all’indirizzo: http://www.euro.who.int/Document/E87772.pdf