Bollettino epidemiologico nazionaleI focus group nell'avvio di un percorso partecipativo per la costruzione di un piano di salute per un comune, Ulss Treviso, 2008-09
Mauro Ramigni, Sara Bartolini, Lisa Bertoncello, Giuseppina Girlando, Gianna Piovesan, Maria Chiara Scattolin, Francesca Stocco, Manuela Mazzetto e il Gruppo di lavoro per la costruzione dei piani di salute comunali*
Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, ULSS 9, Treviso
Lo stato di salute di una comunità non dipende solo dall’assenza di malattie o dal buon funzionamento dei servizi sanitari, ma anche dalla complessa interazione dinamica tra i fattori che influenzano l’ambiente in cui le persone vivono, i comportamenti degli individui e i loro stili di vita. Luogo ideale dove coordinare tutti gli interventi che hanno lo scopo di migliorare la salute dei cittadini, favorendo lo scambio di informazioni fra questi e l’amministrazione e promuovendo la partecipazione della cittadinanza è il Comune: un’entità amministrativa che ha capacità di intervento e di spesa per azioni a livello locale, che già si relaziona con altri enti (scuola, organi di sicurezza, sanità, ecc.), le cui attività si ripercuotono sull’ambiente di vita e che inoltre identifica una precisa comunità.
L’ULSS di Treviso ha cominciato a realizzare nel 2008 un progetto di promozione della salute su scala comunale ("Costruzione di un piano di salute del Comune") che prevede una prima fase conoscitiva sullo stato di salute della comunità attraverso la costruzione di un profilo di salute (1), seguita da una fase di progettazione e realizzazione di buone pratiche preventive. Nella prima fase, si è scelto di affiancare alla raccolta di informazioni di tipo quantitativo una ricerca di tipo qualitativo, utilizzando la metodologia dei focus group, secondo un approccio oramai consolidato (2).
Questa metodologia permetteva infatti di integrare, nel profilo di salute, i dati provenienti da indicatori quantitativi con la percezione degli stessi cittadini sul contesto di vita e sullo stato di salute della loro comunità. L’utilizzazione del focus group consente infatti di registrare, a differenza degli altri strumenti a disposizione dell’indagine qualitativa, il punto di vista di un certo gruppo della comunità, “chiarendo le posizioni individuali e paragonandole a quelle altrui, definendo ed esplicitando significati oggettivi fino alla creazione di nuovi ambiti comuni di comprensione reciproca” (3). Utilizzare i focus group ha inoltre permesso di innescare da subito un percorso partecipato e di costruire relazioni utili alla prosecuzione del progetto.
Il primo Comune dell’ULSS di Treviso a sperimentare questo approccio è stato Carbonera, situato nella cintura urbana di Treviso, con circa 11.000 abitanti.
L’indagine è stata preceduta da una conferenza stampa per illustrare alla comunità interessata il senso e l’utilità dell’iniziativa, l’importanza della partecipazione nella costruzione del profilo e, in seguito, nella scelta, nella progettazione e nella realizzazione di azioni per promuovere la salute.
Allo scopo di ricostruire una dimensione più completa possibile rispetto a determinanti e problemi di salute del Comune, si sono identificati diversi gruppi di popolazione: i genitori di bambini in età prescolare, i giovani, le donne fra 40 e 64 anni, gli uomini fra 40 e 64 anni, gli anziani, i tecnici e i politici comunali, gli operatori sanitari territoriali e ospedalieri, gli operatori sociali, i rappresentanti delle associazioni (sportive, culturali, di volontariato, ecc.) attive nel Comune, i cittadini stranieri, i commercianti e gli imprenditori.
I focus group sono stati condotti da un gruppo di operatori di varie professionalità appartenenti a diversi enti pubblici (ULSS, ARPA Veneto, Ufficio Scolastico Provinciale) al fine di favorire lo sviluppo di un percorso il più possibile partecipato in ogni fase. Gli operatori sono stati appositamente formati all’uso delle tecniche di indagine qualitativa, supervisionati e supportati, anche tramite piattaforma di e-learning, da esperti dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Tutti gli operatori hanno partecipato o come facilitatori o come osservatori a più focus.
Tra novembre 2008 e gennaio 2009 a Carbonera sono stati effettuati 15 focus group cui hanno partecipato 98 cittadini, reclutati con metodi diversi di campionamento: di convenienza per alcuni gruppi, casuale per altri, universale per i gruppi meno numerosi. Il reclutamento è stato coordinato da un referente comunale che, in particolare, ha assunto un ruolo di mediazione laddove la scelta dei partecipanti era più opportuno che fosse orientata alla reale probabilità di partecipazione e di disponibilità all’interazione.
I cittadini selezionati hanno ricevuto un invito scritto contenente una breve presentazione della ricerca e dei suoi obiettivi, dell’importanza della partecipazione e di ciò che i partecipanti si sarebbero dovuti aspettare durante e dopo l’incontro. All’invito scritto seguiva un rinforzo telefonico. L’adesione complessiva è stata del 23%.
Gli incontri hanno avuto luogo in una sala, fornita dal Comune, che garantiva un ambiente confortevole ed informale, situata all’interno di un centro sociale noto ai residenti.
Ai partecipanti ai focus sono state poste 4 domande, costruite durante il corso di formazione ed inizialmente testate in 2 focus group di prova condotti da esperti ISS (cosa vuol dire star bene in salute? Quali sono i problemi di salute principali per la gente della vostra zona? Nella vostra zona quali sono i fattori che influiscono sui problemi di salute che avete citato? Che cosa ostacola la comunicazione tra cittadini ed istituzioni e cosa manca perché funzioni bene?).
Durante la conduzione dei focus il ricercatore utilizzava uno schema standard (linee guida del facilitatore) per mantenere la discussione focalizzata sulle domande di interesse, seppure con una certa flessibilità. Al termine di ciascun incontro i 2 operatori presenti effettuavano una revisione delle osservazioni annotate (linguaggio paraverbale, pause, passaggi particolari dell'incontro) ed esprimevano un giudizio sintetico su alcuni parametri dell’incontro stesso: organizzazione, facilità della conduzione, partecipazione del gruppo.
I focus group hanno avuto una durata media di 90 minuti e per due terzi sono stati realizzati in orario serale. Sono stati tutti registrati in file mp3 e successivamente trascritti integralmente, in parte dagli stessi operatori impegnati nella conduzione, in parte da personale del Comune. In generale, per la trascrizione di un focus group è stato necessario un tempo quadruplo rispetto alla sua durata.
Il processo di trascrizione e la rilettura delle trascrizioni hanno consentito agli operatori di familiarizzarsi con le discussioni nella loro interezza, facilitandone l’analisi successiva e permettendo di pesare l’influenza del gruppo sugli interventi dei singoli partecipanti.
I dati provenienti dalle trascrizioni sono stati codificati da un sottogruppo di operatori utilizzando una griglia di codifica basata sulle 4 categorie principali individuate dalle domande: definizione di salute, determinanti di salute, problemi di salute della comunità, comunicazione. Queste categorie sono state poi suddivise in sottocategorie e a loro volta articolate in unità semplici di significato (Tabella), mediante un processo induttivo fondato sui contenuti delle trascrizioni.
La griglia si è così evoluta dinamicamente di pari passo con la codifica dei focus group. In questo modo, attraverso il confronto continuo tra gli operatori che revisionavano trascrizione per trascrizione tutte le tematiche emerse, si è potuto verificare il raggiungimento della saturazione dell’informazione (4).
Il lavoro degli operatori lungo l'intero processo, il confronto continuo immediatamente successivo ad ogni sessione di rilevazione e di codifica, la triangolazione per cui più operatori con diverso retroterra culturale e professionalità hanno effettuato l'analisi, insieme alla supervisione da parte di esperti, hanno favorito sistematicità e credibilità ai risultati ottenuti (5).
I dati provenienti dalle codifiche sono stati successivamente analizzati secondo il metodo della long table analysis di Krueger (6).
La grande messe di dati è stata infine ordinata secondo una mappa concettuale (7) messa a punto da tutti gli operatori/ ricercatori che hanno realizzato i focus group e costruito le categorie (Figura).
In sintesi appare che al centro dell’attenzione vengono collocati l’individuo con le sue risorse, la famiglia, cui è attribuito il principale ruolo nel determinare salute, e la comunità con le sue dinamiche. La partecipazione attiva dei cittadini sembra essere considerata risorsa importante per guadagnare salute.
Si possono individuare determinanti di salute “distali”, considerati poco controllabili dai cittadini e dei determinanti “prossimali”, con un’influenza più forte nei confronti del continuum salutemalattia, ma anche più modificabili dal contributo del singolo, della famiglia e della comunità nel suo insieme.
I partecipanti hanno costantemente sovrapposto determinanti e problemi di salute, introducendo spesso temi considerati “problemi” anche solo per il fatto di costituire delle occasioni quotidiane di esposizione spiacevoli o minacciose (il contesto di vita considerato inquinato o deteriorato rispetto al passato; il traffico autoveicolare, la frammentazione del territorio, i nuovi aspetti sociali, ecc.). Malattie ed incidenti sono stati trattati dai partecipanti con frequenza ed enfasi sensibilmente minori.
La ricerca si è completata con alcune interviste in profondità ad informatori chiave, in particolare su temi che nei focus erano risultati più ricorrenti o maggiormente sentiti. Il profilo di salute verrà condiviso con la cittadinanza mediante la diffusione capillare di una sintesi dei risultati e con un'iniziativa pubblica che aprirà la strada alla scelta delle aree prioritarie d'azione.
L’utilizzo dei focus group si è rivelato estremamente utile in questa prima fase del progetto, poiché ha consentito ai ricercatori di conoscere aspetti del contesto legati alla percezione e alla cultura dei cittadini che non si sarebbero affatto colti con una tipica raccolta di indicatori quantitativi; essi rappresentano inoltre un metodo adeguato a rendere sin da subito partecipato il percorso di costruzione di un piano di salute e ad innescare delle reti locali. Il punto di vista collettivo registrato con la tecnica del focus group, talvolta anche in contraddizione con i dati quantitativi, va considerato come componente "effettivo" della realtà della comunità in studio e quindi imprescindibile per intraprendere un percorso con un reale coinvolgimento dei cittadini. Vanno semmai analizzate le ragioni della discordanza tra osservato e percepito, verosimilmente legate ad un gap informativo anch'esso da approfondire. Per l’organizzazione dei profili comunitari per altri Comuni della ULSS sarà opportuno considerarne con attenzione la fattibilità, visto l'impegno finanziario e l'impiego di tempo richiesto agli operatori.
(*) Gruppo di lavoro per la costruzione dei piani di salute comunali: Francesca Allegri, Nadia Basile, Lidia Bellina, Marilisa Cigoli, Valeria Conte, Emanuele Della Libera, Luigi Di Staso, Vittorina Fassinato, Roberta Gallina, Giovanni Gasparetto, Rosanna Mel, Mario Menoncello, Ada Morellato, Stefania Moschetta, Laura Rigo, Sante Rizzato, Vanna Sandre, Flora Sartorato, Nadia Tavian, Renato Tomasella e Michele Trevisanato
Riferimenti bibliografici
1. Groupe de travail: profil santé de ville - Réseau Français des Villes-Santé de l’OMS 2005. Vers un profil santé de ville: système local d’observation en santé. Disponibile all'indirizzo: http://www.villes-sante.com/...
2. Cohen D, Crabtree B. Qualitative research guidelines project. Disponibile all'indirizzo: http://www.qualres.org/
3. Cataldi S. Come si analizzano i focus group. Milano: Franco Angeli Editore; 2009.
4. Rabiee F. Focus group interview and data analysis. Proceedings of the nutrition society 2004;63:655-60.
5. Malterud, K. Qualitative research: standards, challenges and guidelines. Lancet 2001;358:483-8.
6. Krueger RA, Casey MA. Focus groups: a practical guide for applied research. 3rd edition. Thousand Oaks (CA): Sage Publications; 2000.
7. Novak JD, Cañas AJ. The theory underlying concept maps and how to construct and use them. Disponibile all'indirizzo: http://cmap.ihmc.us/...
8. Costa G, Bellini S, Ghigo S. Lo scenario epidemiologico dopo 30 anni. Tendenze nuove 2008;6:729-65.