Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

novembre 2010

Strategie vaccinali nazionali e regionali per la vaccinazione anti-HPV e primi dati di copertura vaccinale: a che punto siamo

Cristina Giambi1, Silvia Declich1, Alba Carola Finarelli2, Maria Grazia Pascucci2, Stefania Salmaso1 e il Gruppo di Sanità Pubblica del Coordinamento Interregionale della Prevenzione*

1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

2Servizio Sanità Pubblica, Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna, Bologna

 

A dicembre 2007 l’Intesa tra il Ministero della Salute e le regioni (1) ha definito l’offerta attiva della vaccinazione contro il papilloma virus umano (HPV), identificando come target prioritario le dodicenni (coorte di nascita del 1997 per il 2008), in accordo con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2).

 

La scelta delle dodicenni, oltre a garantire la massima efficacia vaccinale (3), permette di rivolgersi a ragazze che frequentano la scuola dell’obbligo, di sfruttare le occasioni di contatto con le strutture vaccinali dedicate agli adolescenti già target di altri interventi vaccinali e di facilitare la comunicazione con le famiglie, che si rivela importante specialmente per programmi quali le malattie a trasmissione sessuale. L’Intesa ha fissato come obiettivo del programma di vaccinazione una copertura pari al 95% entro il 2013 con tre dosi di vaccino.

 

Dall’inizio della campagna, il Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS), in collaborazione con il Gruppo di Sanità Pubblica del Coordinamento Interregionale della Prevenzione, ha monitorato lo stato di avanzamento dei programmi vaccinali nelle regioni, pubblicando le informazioni sul proprio sito (4).

 

A tale scopo, nel febbraio 2010, sono state richieste ai referenti regionali per le malattie infettive e le vaccinazioni le seguenti informazioni sui programmi regionali di vaccinazione HPV: mese di avvio della campagna, coorti con offerta gratuita, mantenimento del diritto di gratuità, coorti con pagamento agevolato, vaccino offerto, modalità di invito della coorte target di offerta attiva. Sono stati, inoltre, richiesti i dati di copertura vaccinale per dose e coorte di nascita rilevati al 31 dicembre 2009. A giugno 2010, sono stati validati i dati di 19 regioni su 21.

 

Quasi tutte le regioni hanno avviato l’offerta vaccinale nel 2008, eccetto Basilicata e Valle d’Aosta che hanno anticipato le decisioni prese con l’Intesa Stato-Regioni, iniziando la campagna, rispettivamente, a luglio e ottobre 2007. Pertanto, nel primo anno di campagna la maggior parte delle regioni ha invitato le ragazze nate nel 1997, mentre la Basilicata e la Valle d’Aosta hanno avviato l’offerta invitando le nate nel 1995 e 1996.

 

Tutte le regioni prevedono l’offerta attiva alle dodicenni, che ricevono una lettera d’invito nominativa. Inoltre, nelle regioni Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna e Campania e in alcune ASL del Lazio e della Calabria le ragazze non rispondenti alla prima chiamata sono nuovamente sollecitate a vaccinarsi.

 

Nel corso del primo anno di campagna, oltre a Basilicata e Valle d’Aosta, l’offerta gratuita è stata estesa alle nate nel 1996 in altre 12 regioni: Molise, provincia autonoma (PA) di Bolzano, Sicilia e Veneto prevedevano l’offerta attiva del vaccino, nelle restanti 8 regioni il vaccino è stato offerto su richiesta. Nella regione Sardegna il recupero della coorte 1996 è stato deliberato a maggio 2010.

 

Dal 2008 al 2010 il numero delle regioni che ha esteso l’offerta attiva ad almeno una seconda coorte di nascita oltre alle dodicenni è incrementato da 4 a 8. Ad oggi, 7 regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Friuli-Venezia Giulia, Toscana, Liguria, Marche e Puglia) offrono il vaccino ad una seconda coorte compresa tra il 15° e 18° anno di vita e la regione Basilicata a 4 coorti.

 

Soltanto due regioni offrono la vaccinazione su richiesta alle coorti intermedie tra le due coorti di nascita per cui è prevista l’offerta attiva: Toscana e Marche.

 

Il diritto alla gratuità è mantenuto anche se la vaccinazione non viene effettuata nell’anno previsto in tutte le regioni, eccetto nel Lazio e nelle PA di Bolzano e Trento.

 

Quasi tutte le regioni, infine, prevedono il pagamento agevolato per altre fasce d’età non incluse nel target dell’offerta attiva.

 

La presente rilevazione evidenzia che alle coorti target dell’offerta attiva viene offerto il vaccino bivalente in 11 regioni e il vaccino quadrivalente in 9 regioni; in Puglia il vaccino bivalente viene offerto in 5 ASL e il quadrivalente in una ASL. In Liguria, Puglia, Umbria e Lombardia le coorti, per cui il vaccino è disponibile in compartecipazione di spesa hanno l’opportunità di scegliere tra i due vaccini. Alla fine del 2009, a livello nazionale, l’adesione alla vaccinazione, intesa come proporzione di vaccinate con almeno una dose della coorte 1997, è risultata pari al 66,3% e la copertura per 3 dosi pari al 53,1% (Figura).

 

 

Era prevedibile che nel primo anno di offerta non si sarebbero raggiunte da subito coperture molto elevate, trattandosi di una vaccinazione con finalità e caratteristiche che la rendono diversa dalle altre vaccinazioni incluse nel calendario vaccinale; infatti, il suo razionale è quello di prevenire infezioni e lesioni associate allo sviluppo di neoplasia e ha come target la popolazione femminile e come target primario le pre-adolescenti. I vaccini per l’HPV, tra l'altro, conferiscono protezione solo verso alcuni tipi di HPV e hanno un’efficacia maggiore se somministrati a soggetti mai infettati precedentemente e quindi prima dell’avvio dei rapporti sessuali. Inoltre, sono emersi dibattiti sul valore aggiunto della costosa vaccinazione rispetto ai programmi già presenti di screening citologico per ridurre l’incidenza del cervicocarcinoma o sul timore che questa vaccinazione possa indurre false sicurezze riducendo progressivamente l’adesione al Pap-test e inducendo le ragazze vaccinate a sentirsi protette verso altri rischi legati all’attività sessuale. Considerando queste premesse, riteniamo che l’adesione alla vaccinazione raggiunta per la prima coorte vaccinata sia un discreto punto di partenza.

 

Oltretutto, occorre sottolineare che il dato di copertura per tre dosi non è definitivo, poiché al momento della rilevazione molti cicli vaccinali erano ancora in corso, in quanto alcune regioni hanno avviato la campagna a fine 2008 e nel 2009 molte attività locali hanno subito ritardi legati alla priorità che nel frattempo aveva assunto la vaccinazione pandemica.

 

I risultati ottenuti evidenziano un ampio range di copertura vaccinale tra le regioni (19-78% per tre dosi per la coorte 1997 e 26-84% per la coorte 1996). Nel primo anno di campagna la copertura più elevata è stata raggiunta in Basilicata (coorte 1996), l’unica regione che ha attivato la vaccinazione di 4 coorti di nascita, e la più bassa nella PA di Bolzano, in cui la copertura vaccinale è sotto la media nazionale anche per le altre vaccinazioni incluse nel calendario italiano (5).

 

Relativamente alla coorte 1996, le quattro regioni (Basilicata, Molise, Valle d’Aosta e Veneto) che hanno raggiunto una copertura con tre dosi >60% hanno offerto il vaccino attivamente a questa coorte di nascita (4). Anche la copertura vaccinale per le coorti fuori del target primario a cui è stata estesa l’offerta attiva (4) è pressoché sovrapponibile o superiore alla media nazionale. Questi dati confermano l’importanza dell’invito attivo come azione di comprovata efficacia per aumentare le coperture vaccinali (6).

 

La regione Basilicata, che costituisce un modello peculiare rispetto alle altre regioni, nel primo anno di campagna ha raggiunto una copertura per tre dosi dell’84, 80, 78 e 52% per le coorti 1996, 1993, 1990 e 1983, rispettivamente. A fronte di coperture elevate raggiunte nelle 12enni, 15enni e 18enni, le ragazze 25enni sono risultate un target più difficile da raggiungere. Si potrebbe ipotizzare che questa coorte sia caratterizzata da una maggiore mobilità per motivi di studio o lavoro, un minor contatto con i servizi vaccinali e una minore influenza genitoriale.

 

La difficoltà a raggiungere target di età maggiore rispetto alle 12enni è emersa anche da PreGio, uno studio nazionale per la prevenzione del cervicocarcinoma, coordinato dal CNESPS e finanziato dal Ministero della Salute (7), in cui l’adesione alla vaccinazione per l’HPV, offerta gratuitamente ed attivamente a donne di 18-26 anni, è risultata pari a circa il 50%.

 

Concludendo, in vista dell’obiettivo fissato dall’Intesa Stato-Regioni, è importante monitorare regolarmente i dati di copertura vaccinale, in modo da identificare tempestivamente aree di bassa copertura. Inoltre, considerando la sensibilità della tematica e il messaggio complesso da trasmettere al target e alle loro famiglie in occasione di questa vaccinazione, rivestono un’importanza cruciale gli aspetti comunicativi della campagna. Per articolare e rendere più efficace la comunicazione è opportuno coinvolgere altre figure professionali a supporto delle strutture di sanità pubblica quali pediatri, consultori, medici di base, ginecologi e referenti dei programmi di screening. Pertanto, come previsto dall’Intesa, è fondamentale promuovere interventi di formazione/informazione degli operatori sanitari sia per approfondire gli aspetti della comunicazione relativi al counselling sia per coinvolgere operatori sanitari non abitualmente impegnati nelle attività vaccinali.

 

Infine, non va dimenticato che i benefici di questa vaccinazione saranno apprezzabili sul lungo periodo e quindi le strutture che offrono la vaccinazione devono predisporre strumenti elettronici standardizzati per la registrazione delle vaccinazioni. Solo così sarà possibile, in collaborazione con i servizi che si occupano dello screening oncologico, valutare l’impatto della prevenzione offerta.

 

Riferimenti bibliografici

1. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano concernente “Strategie per l’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da HPV in Italia” del 20 dicembre 2007 ( www.statoregioni.it/Documenti/DOC_016696_264%20csr.pdf ).

2. WHO. Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries ( www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/RHR_06.11/en ).

3. Human papillomavirus vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2009;15(84):118-32 ( www.who.int/wer/2009/wer8415.pdf ).

4. Giambi C. Ricognizione delle decisioni regionali in merito alla vaccinazione anti- HPV e primi dati di copertura vaccinale a fine anno 2009 (www.epicentro.iss.it/focus/hpv/pdf/HPV-2009.pdf).

5. Ministero della Salute. Coperture vaccinali. Vaccinazioni in età pediatrica. (www.salute.gov.it/malattieInfettive/...).

6. Briss PA, Rodewald RE, Hinman AR, et al. Reviews of evidence regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. Am J Prev Med 2000;18(1 suppl):97-140.

7. Giambi C, Bella A, Declich S, et al. PreGio: adesione all’offerta del vaccino contro l’HPV in donne di 18-26 anni (risultati preliminari). In: Giambi C, De Santis S (Ed). Workshop. La prevenzione dell'infezione da papilloma virus in Italia. Roma, 28 settembre 2009. Atti. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2010. (Rapporti ISTISAN 10/25).

 

(*) Gruppo di Sanità Pubblica del Coordinamento Interregionale della Prevenzione: Manuela Di Giacomo (Abruzzo); Francesco Locuratolo (Basilicata); Christine Giovannelli (PA di Bolzano); Renato Pizzuti (Campania); Antonio Zaccone (Calabria); Alba Carola Finarelli, Maria Grazia Pascucci, Flavia Baldacchini (Emilia-Romagna); Tolinda Gallo (Friuli-Venezia Giulia); Filippo Curtale, Fabrizio Perrelli (Lazio); Roberto Carloni, Ilaria Cremonesi (Liguria); Anna Pavan (Lombardia); Enrica Carducci (Marche); Carmen Montanaro (Molise); Antonella Barale (Piemonte); Rosa Prato (Puglia); Annamaria Vecchi (Sardegna); Mario Palermo (Sicilia); Emanuela Balocchini, Grazia Graziani (Toscana); Valter Carraro, Antonino Biondo (PA di Trento); Anna Tosti (Umbria); Luigi Sudano (Valle d’Aosta); Francesca Russo, Francesca Pozza (Veneto).