Bollettino epidemiologico nazionaleAmbulatorio per i viaggiatori internazioni dell'azienda Usl di Rimini: follow-up al rientro da un viaggio all'estero
Antonella Campolattano, Giuseppina Formisano, Michela Morri, Emanuela Pavan, Patrizia Pierpaoli
Unità Operativa Igiene e Sanità Pubblica, Azienda USL Rimini
I viaggi internazionali, specialmente in aree tropicali, comportano un elevato rischio di contrarre malattie: circa l’8% dei viaggiatori diretti in Paesi in via di sviluppo necessita di cure mediche durante o dopo il viaggio (1). Alcuni dati di uno studio relativo a pazienti europei occidentali che hanno cercato assistenza presso i siti GeoSentinel (2) nel periodo 1997-2007 evidenziano che su un totale di 17.228 pazienti, il 22,7% ha manifestato diarrea acuta, il 23% febbre, il 15,9% infezioni dermatologiche, il 7,1% malaria (3). La prevenzione inizia con un incontro di orientamento pre-viaggio che ha lo scopo di fornire informazioni accurate, aggiornate e il più possibile personalizzate.
L’Azienda USL di Rimini ha predisposto già da anni ambulatori dedicati ai viaggiatori internazionali, nell’ambito dei quali personale infermieristico e assistenti sanitari adeguatamente formati, in collaborazione con il personale medico, svolgono questa specifica attività di orientamento documentata grazie alla compilazione di una “Scheda del viaggiatore internazionale”, contenente dati anagrafici e sanitari dell’utente ed elementi salienti del colloquio.
Nell’ambulatorio con sede a Rimini è stata recentemente sperimentata una nuova attività di indagine relativa al rientro dal viaggio. L’obiettivo di questo studio dal titolo “Follow up al rientro da un viaggio internazionale” è stato quello di seguire il viaggiatore, che si è rivolto al servizio sanitario per una consulenza pre-viaggio, anche al rientro in Italia, per analizzare la compliance alle indicazioni fornite durante l’incontro di orientamento pre-viaggio (in particolare, vaccinoprofilassi, chemioprofilassi antimalarica e misure profilattiche comportamentali), gli eventuali disturbi insorti durante e/o dopo il viaggio e il ricorso a cure mediche. L’indagine è stata condotta mediante somministrazione di un questionario telefonico, predisposto sulla base della letteratura disponibile, in un periodo compreso tra 45 e 60 giorni (con una media di 48,6 giorni) dal rientro dal viaggio a tutti i soggetti che hanno richiesto una consulenza pre-viaggio tra novembre 2008 e giugno 2009. Il periodo scelto è quello in cui si concentra la maggior parte delle consulenze effettuate nell’arco dell’anno, essendo la provincia di Rimini una zona dedicata al turismo estivo, in cui molti dei residenti lavorano nel periodo maggio-settembre e hanno possibilità di recarsi all’estero nei restanti mesi dell’anno. In questo periodo sono state condotte 246 consulenze pre-viaggio ed è stato possibile intervistare per il follow up telefonico 234 viaggiatori (dei rimanenti, il 3,3% non è risultato reperibile dopo numerosi tentativi telefonici, lo 0,8% ha rifiutato e lo 0,8% è rientrato in Italia dopo il periodo di realizzazione dello studio). Per l’analisi dei dati è stato utilizzato il programma EpiInfo2000.
I viaggiatori che si sono rivolti all’ambulatorio per una consulenza pre-viaggio hanno un’età media di 34 anni (range 2-85 anni), sono maschi in poco più della metà dei casi (57,7%), cittadini italiani (0,8% nigeriani e 4,3% sanmarinesi) residenti nella provincia di Rimini nel 91,3% dei casi. Il 13,6% dei viaggiatori ha dichiarato di accompagnare bambini-adolescenti minorenni, che rappresentano il 17,9% degli utenti. I viaggi hanno una durata media di 24 giorni (range: 5-300): nel 64,1% si tratta di viaggi brevi (≤ 15 giorni), 29% di media durata (> 15 ≤ 60 giorni) e 6,9% di viaggi lunghi (> 60 giorni). Il continente estero più spesso visitato è quello africano (77,4%), seguono l’America del Sud (14,5%) e l’Asia (8,1%). Nella maggior parte dei casi si tratta di viaggi organizzati (83,3% dei casi), realizzati per turismo (45,3%) o per volontariato (40,2%).
Il 58,5% dei viaggiatori ha effettuato l’incontro di orientamento pre-viaggio da 45 giorni a 3 mesi prima della partenza, i restanti (41,5%) tardivamente (meno di 4 settimane prima della partenza); la quasi totalità degli intervistati (93,7%) ha dichiarato di non avere problemi di salute (riferite solo allergie 2,6%, diabete 0,8%, ipertensione 1,7% e problemi respiratori 0,4%). Nel 99,1% dei casi l’incontro di orientamento pre-viaggio è stato completato con un intervento vaccinale in base alle indicazioni fornite dall’operatore sanitario. Solo il 7,3% non ha eseguito le vaccinazioni proposte perché già immune (1,7%), lo 0,8% per il riscontro di un intervallo di tempo insufficiente prima della partenza e il 4,8% per rifiuto. L'87,2% dei viaggiatori è diretto verso zone endemiche per la febbre gialla; di questi, il 96,1% ha eseguito la vaccinazione contro la febbre gialla (il 2,9% aveva una vaccinazione in corso di validità e l’1% ha rifiutato), il 40,6% la vaccinazione antiepatite A e il 34,6% l’antidiftotetanica.
Il 25,3% degli intervistati ha dichiarato l’insorgenza di una reazione dopo la vaccinazione del tipo febbre (nel 43,1% con < 38 °C e nel 25,9% tra 38 e 39,5 °C), cefalea (19%), reazione allergica cutanea (6,9%) e reazione locale (5,2%). Il 95,7% degli intervistati ha riferito di aver rispettato le norme comportamentali per la prevenzione della diarrea del viaggiatore, anche se il 15% dichiara di aver consumato frutta e verdura cruda, il 7,3% acqua con ghiaccio o bevande non imbottigliate, l’1,7% carne o pesce crudi o non adeguatamente cotti. Per quanto riguarda più in particolare la profilassi della malaria, il 66,2% degli intervistati ha dichiarato di aver visitato zone a rischio malarico. Il 34,2% di questi viaggiatori ha rifiutato la chemioprofilassi e dichiara di aver eseguito solo una profilassi comportamentale, mentre il 65,8% ha eseguito sia la profilassi comportamentale che quella farmacologica. I farmaci utilizzati sono stati: atovaquone/ proguanil (56,8%), meflochina (40,2%), clorochina (2%), clorochina + proguanil (1%). Tra i viaggiatori che hanno eseguito la chemioprofilassi, il 92,1% ha assunto il farmaco correttamente, mentre il 5,9% l’ha interrotta per dimenticanza e l’1% per comparsa di effetti collaterali (Figura 1). Il 24% dei viaggiatori ha dichiarato di avere avuto problemi di salute durante il viaggio, in particolare diarrea (56,1%), nausea (24,6%), vomito (15,8%), punture di insetti (15,8%) e febbre (10,5%). Si è trattato comunque di episodi di breve durata (91,2%). Il 10,7% dei viaggiatori dichiara di avere avuto disturbi al rientro dal viaggio, in particolare febbre (40%), cefalea (36%), diarrea (16%) (Figura 2). Anche in questo caso si è trattato di sintomatologia di breve durata (1 o 2 giorni nell’84% dei casi) che non ha richiesto il ricorso al medico di medicina generale o ad altri sanitari (84%). A un’esigua quota di viaggiatori con disturbi insorti successivamente al viaggio sono stati prescritti esami del sangue (8%), terapia antibiotica (12%) o un antipiretico (16%). Tra i viaggiatori partecipanti allo studio è stato riscontrato un caso di malaria da Plasmodium falciparum, con comparsa dei sintomi 39 giorni dopo il rientro in Italia. Si tratta di un bambino di 2 anni di cittadinanza nigeriana, rientrato nel Paese d’origine insieme ai genitori. In occasione dell’incontro di orientamento pre-viaggio sia il bambino che la mamma avevano eseguito la vaccinazione contro la febbre gialla. Per la chemioprofilassi antimalarica era stata consigliata la meflochina, che nessun componente della famiglia ha assunto in modo completo.
A completamento del quadro epidemiologico relativo alle malattie da importazione nella provincia di Rimini è stata condotta anche l’analisi dei dati MIF 99 (software per la gestione informatizzata delle notifiche di malattie infettive) relativa al periodo novembre 2008-giugno 2009, che ha evidenziato la comparsa di problemi sanitari rilevanti in viaggiatori che non avevano fatto una consulenza pre-viaggio: 5 casi di dengue (2 viaggiatori provenienti dalla Repubblica Dominicana, 2 dalla Thailandia- Malaysia e 1 dalla Martinica) e 1 caso di epatite A in un viaggiatore proveniente dall’India, non vaccinato. Il profilo del viaggiatore descritto dallo studio è quello di un giovane adulto, in buona salute, che nella maggior parte dei casi effettua un viaggio di breve/media durata, abbastanza attento anche alla programmazione sanitaria del viaggio (in più della metà dei casi l’incontro di orientamento pre-viaggio è stato effettuato più di 45 giorni prima della partenza); la predilezione per Paesi africani lo espone però maggiormente al rischio di contrarre malattie quali febbre gialla e malaria. La compliance alle indicazioni fornite durante l’incontro di orientamento si dimostra alta; ne è prova anche la scarsità e l’esiguità dei disturbi riferiti durante o dopo il viaggio. Si evidenzia però come sia ancora scarsa l’adesione alla profilassi antimalarica: il caso di malaria riscontrato conferma il fatto che nel nostro Paese la malaria d’importazione sia un problema sanitario riguardante prevalentemente gli immigrati che rientrano nel Paese d’origine (4).
Va sottolineato come lo studio descriva comunque le caratteristiche solo di una parte dei viaggiatori, cioè di quelli più sensibili alla promozione della salute in viaggio, che richiedono spontaneamente una consulenza. Rimane sicuramente esclusa un’ampia fascia di viaggiatori che per svariati motivi non conosce o sottovaluta i rischi connessi a soggiorni in zone tropicali e subtropicali e che perciò non si rivolge all’ambulatorio dedicato.
La promozione della salute in viaggio risulta un’attività di fondamentale importanza per la prevenzione di malattie da importazione. È necessario che gli operatori sanitari degli ambulatori per i viaggiatori internazionali abbiano le competenze di base di orientamento, siano in grado di fornire informazioni complete e aggiornate e che vengano studiate strategie più efficaci per migliorare la comunicazione circa il rischio di contrarre la malaria in alcune zone del mondo, tenendo conto anche dell’utenza straniera più a rischio.
Riferimenti bibliografici
1. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354(2):119-30.
2. www.istm.org/geosentinel/main.html
3. Gautret P, Schlagenhauf P, Gaudart J, et al. Multicenter EuroTravNet/ GeoSentinel study of travel-related infectious diseases in Europe. Emerg Infect Dis 2009;15(11):1783-90.
4. Boccalini D, Romi R, D'Amato S, et al. Lineamenti epidemiologici della malaria di importazione in Italia (2002-2006). Not Ist Super Sanità 2007;20(12):3-7.