Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

luglio - agosto 2011

Uno studio CAP (conoscenze, atteggiamenti e pratiche) sull'adesione allo screening del carcinoma della cervice uterina in un campione di donne della ASL 2 di Potenza

Angela Giusti1, Antonella Pesce2 e Alberto Perra1

1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

2 Consultorio Familiare di Sant'Arcangelo, Dipartimento Materno Infantile, ASP Potenza

 

 

Nell’Unione Europea si stima che si verifichino annualmente 34.000 nuovi casi di tumore della cervice uterina e oltre 16.000 decessi con un forte impatto sociale. Il target, infatti, è costituito prevalentemente da donne di 35-50 anni, nel pieno della loro vita attiva sia sul piano professionale che famigliare (1). Nel nostro Paese, recenti stime indicano annualmente circa 3.500 nuovi casi diagnosticati e circa 1.100 morti (2). L’incidenza e la mortalità si sono fortemente ridotte dagli anni '60 ad oggi e l’attività di screening è garantita gratuitamente a tutte le donne dai livelli essenziali di assistenza. Nel 2009 la percentuale di donne che viveva in un'area dove era attivo un programma di screening ha raggiunto il 77% e, a differenza di quanto avviene negli altri programmi di screening (colon- retto e mammella), non si osservano differenze importanti nella distribuzione geografica tra Nord, Centro e Sud (3). Dal 1999, in regione è attivo il progetto “Basilicata donna” per la prevenzione dei tumori al seno e all’utero, promosso dall’assessorato regionale alla salute. Nel 2006, il tasso di adesione allo screening citologico era rispettivamente del 40,5% per l’insieme della regione e del 45% per l’ASL 2 di Potenza. In attesa della messa a regime della sorveglianza PASSI, destinata a fornire dati di qualità e tempestivi sull’andamento degli screening, nel 2007 la necessità di comprendere le ragioni dell’adesione/non adesione al programma di screening tramite pap test ha giustificato questa indagine trasversale di tipo CAP (conoscenze, atteggiamenti e pratiche, in inglese KAP, knowledge, attitude and practice). L'indagine è stata realizzata, tra luglio e ottobre 2007, attraverso la somministrazione telefonica di un questionario standardizzato. Al fine di ottenere una precisione di ± 5% per le principali variabili (con IC al 95%), con metodo casuale semplice, sono state campionate dalla lista anagrafica sanitaria 200 donne appartenenti alla popolazione target per lo screening (25-64 anni), effettuando le sostituzioni in un range di più o meno 5 anni. Il questionario è stato strutturato integrando le sezioni “Qualità di vita percepita” e “Il tumore del collo dell’utero” impiegato nella sorveglianza PASSI e “Atteggiamenti nei confronti del pap test” utilizzato dall’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia-Romagna nello studio “Sana o Salva” (4). Il questionario prevedeva diverse sezioni: lo stato di salute attuale e la qualità di vita percepita, le conoscenze e gli atteggiamenti sul pap test, le fonti informative, i comportamenti e i dati socio-anagrafici. Gli atteggiamenti sono stati misurati usando una scala di Likert a 5 punti. L’analisi, realizzata con Epi Info, ver 3.5.1, è basata sulla stima della prevalenza delle conoscenze e dei comportamenti e di alcuni gruppi di atteggiamenti. Molte variabili sono state studiate comparativamente su due gruppi di donne che rispettivamente hanno effettuato e no, durante la propria vita, almeno un pap test a scopo preventivo (donne PT+ e donne PT-). Un modello di analisi multivariata è stato costruito al fine di precisare i fattori principali di adesione allo screening del campione intervistato.

 

Sulle 200 donne inizialmente campionate sono state effettuate 62 sostituzioni (31%) a causa dell’irreperibilità dei numeri di telefono; complessivamente 14 (7%) hanno rifiutato l’intervista e 7 (3,5%), a causa di una pregressa isterectomia, non hanno risposto a tutte le sezioni del questionario. Di età media 44 anni (mediana 43), nel 58% dei casi le intervistate avevano un titolo di studio medio-basso (licenza media inferiore o scuola elementare), nel 42% alto (diploma o laurea). Rispetto alla composizione del nucleo famigliare, il 17% ha dichiarato di vivere in coppia senza figli, il 74% in coppia con figli, il 7% con i genitori o altri parenti e il 2% da sola. Il 42,4% era casalinga, il 34% aveva un’occupazione stabile, l’8,4% un’occupazione saltuaria, il 6,7% in cerca di occupazione e il 6,7% era pensionata.

 

Il 60% (IC 95% 52,2-67) delle donne ha effettuato almeno un pap test a scopo preventivo nella vita, mentre il 53,7% negli ultimi 3 anni, come da linee guida; fra queste, le donne della classe di età 45-64 anni mostrano livelli di adesione superiori rispetto alle donne più giovani di 25-44 anni (60% vs 47%, p<0,0002). Dall’analisi multivariata successivamente effettuata, i fattori positivamente associati all’adesione allo screening durante tutta la vita sono l’età (45-64 anni, p<0,001) e negativamente l’occupazione saltuaria (p = 0,05), mentre le altre tipologie occupazionali, la scolarità e la convivenza non risultano significativamente associate. Il 40% delle donne che non ha mai praticato lo screening riferisce come motivazione il non averne avuto bisogno (73%), la mancanza d’informazione (17%), l’imbarazzo, la paura o il fastidio (10%). I risultati dello studio per gli aspetti che riguardano le conoscenze sono riassunti nella Tabella, differenziati per le due categorie di rispondenti.

 

 

Le donne PT+ presentano in generale una migliore comprensione dell’utilità del test, riferiscono una maggiore esposizione all’informazione scritta (giornali e soprattutto materiale divulgativo cartaceo), ma anche comunicata oralmente da personale sanitario, una maggiore opportunità di contatto con il sistema sanitario, attraverso lettera d’invito, consigli e campagna di comunicazione. La Figura mostra, in barre percentuali, alcuni atteggiamenti rispetto al pap test delle donne PT+ e PT-. Le donne con PT+ hanno una migliore percezione dei benefici dello screening rispetto alla sua efficacia per una diagnosi precoce, utile ai fini di un trattamento precoce e quindi alla prevenzione della mortalità legata al tumore. Le donne PT+ considerano il test molto più utile, rispetto alle donne PT-, ai fini della diagnosi e del successivo trattamento di lesioni non cancerose. Entrambi i gruppi di donne tuttavia considerano il test specifico e rapido tale da non comportare una perdita di tempo significativa. Al contrario, le donne PT- paventano per il pap test ansia, imbarazzo, disagio e dolore in misura maggiore rispetto alle donne PT+; nonostante ciò, le difficoltà di gestione emotiva del test e dei suoi risultati da parte delle donne PT- non sembrano, nel nostro studio, un determinante maggiore di non partecipazione. Le donne PT- riferiscono minore supporto, rispetto alle donne PT+, sia da parte dei familiari sia, in maniera più significativa, da parte delle amiche e da parte degli operatori sanitari da cui hanno ricevuto in misura inferiore il consiglio di fare regolarmente il pap test a scopo preventivo.

 

In linea con una recente revisione sistematica Cochrane (5), il consiglio di un operatore sanitario, ma soprattutto la lettera d’invito, costituiscono un determinante positivo per il pap test. Nelle donne PT+, infatti, la prevalenza della dichiarazione di aver ricevuto la lettera d’invito è all'incirca tripla rispetto alla donne PT- (94% vs 33%). è probabile però che fattori attinenti alle conoscenze delle donne possano condizionare l’effetto della lettera d’invito. Coerentemente con quanto documentato di recente in letteratura (6), nel nostro campione molte donne hanno conoscenze approssimative o errate circa l’utilità del pap test, in particolare nel gruppo delle PT-, il che contribuirebbe a spiegare perché un terzo delle donne PT- abbia ricevuto la lettera senza tuttavia fare il test. Lo sviluppo di atteggiamenti favorevoli all’esecuzione del pap test non è tuttavia necessariamente associato alla quantità di informazione messa a disposizione delle donne, ma è comunque ragionevole ipotizzare che nel nostro campione di donne PT- una parte degli atteggiamenti sfavorevoli si giustifichi con la loro maggiore carenza di conoscenze. Una parte di tali atteggiamenti può anche essere spiegata dalla mancanza di supporto che dovrebbe al contrario essere assicurato dal contatto individuale con gli operatori sanitari e dall’ambiente familiare e sociale. La rilevazione della percezione di scarso supporto da parte delle amiche per la realizzazione del pap test, riferito dalle donne PT-, da una parte contribuisce a spiegare la scarsa adesione ma può anche suggerire modalità complementari di effettuazione della promozione del pap test attraverso la rete sociale. Tale promozione, secondo i risultati dello studio, dovrebbe avvenire anche tramite azioni volte ad aumentare la conoscenza delle donne sul tumore e sui metodi di prevenzione, cominciando con le donne più giovani, e azioni di formazione sulla comunicazione per il personale sanitario che più frequentemente entra in contatto con la popolazione femminile target del pap test.

 

Riferimenti bibliografici

1. Health and Consumer Protection. European guidelines for quality assurance of cervical cancer screening and diagnosis (http://ec.europa.eu/health-eu/...).

2. Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie. Piano Nazionale di Prevenzione 2010-2012 (www.ccm-network.it/node/956).

3. Osservatorio Nazionale Screening. I programmi di screening in Italia, 2010. Screening del tumore dell’utero.

4. Agenzia Sanitaria Regionale Emilia-Romagna. Sana o Salva. Adesione e non adesione ai programmi di screening femminili in Emilia-Romagna (asr.regione.emilia-romagna.it...).

5. Everett T, Bryant A, Griffin MF, et al. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD002834.

6. Vasconcelos CT, Pinheiro AK, Castelo AR, et al. Knowledge, attitude and practice related to the pap smear test among users of a primary health unit. Rev Lat Am Enfermagem 2011;19(1):97-105.