Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

marzo 2012

Organizzazione dell'ambulatorio vaccinazioni e gestione delle emergenze nei servizi vaccinali dell'area vasta Romagna

Antonella Campolattano1, Serena Cantori1, Michela Morri1, Maria Grazia Pascucci2, Francesco Toni1 e Anna Totarello1

1Unità Operativa Igiene e Sanità Pubblica, AUSL Rimini

2 Assessorato alle Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna, Bologna

 

Le vaccinazioni costituiscono uno degli interventi di maggiore efficacia per la prevenzione di diverse malattie infettive, evitando ogni anno, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, più di 3 milioni di morti nel mondo. I vaccini attualmente disponibili offrono ampie garanzie di efficacia e di sicurezza, tuttavia, come qualsiasi altro farmaco, possono indurre effetti indesiderati o reazioni avverse. In base al criterio eziologico, le reazioni avverse rilevanti a rapida insorgenza (entro pochi minuti dalla somministrazione) possono essere di tipo non allergico, come la sincope e di tipo allergico, come l’anafilassi. Nonostante la sincope post vaccinazione (1) e l’anafilassi post vaccinazione (2-6) siano eventi molto rari, manifestandosi entrambi con una frequenza inferiore allo 0,01%, gli ambulatori vaccinali devono essere pronti ad affrontarli e ogni operatore, che effettua una vaccinazione, deve essere in grado di riconoscerne i segni e i sintomi e di attuare interventi idonei. Lo screening anamnestico pre vaccinale è di fondamentale importanza nella prevenzione delle reazioni avverse, così come la tempestività dell’intervento.

 

L’analisi dell’organizzazione e della gestione dell’ambulatorio vaccinale può essere utile per capire se la struttura e il personale siano pronti ad affrontare le possibili reazioni avverse a rapida insorgenza. A tal fine, nell’estate 2011, è stato condotto uno studio con l’obiettivo di analizzare la qualità dell’attività vaccinale svolta dagli ambulatori vaccinali (AV) dell’Area Vasta Romagna - AVR (AUSL di Cesena, Forlì, Ravenna e Rimini).

 

Allo studio hanno partecipato tutti i 99 AV presenti nelle 4 aziende, tramite l’autosomministrazione di un questionario di 28 item, rivolto allo staff infermieristico e degli assistenti sanitari. Per l’analisi dei dati è stato utilizzato il programma Epi Info 2000. Gli AV sono distribuiti tra le varie AUSL come segue: 37 nell’AUSL di Ravenna, 28 nell’AUSL di Forlì, 18 nell’AUSL di Cesena e 16 nell’AUSL di Rimini. Il 37,3% degli AV effettua vaccinazioni agli adulti, il 51,5% ai bambini e l’11,1% sia ai bambini che agli adulti. Gli AV studiati hanno un carico lavorativo variabile, da 45 a 8.008 vaccinati (mediana pari a 634) nel 2010. Nell’86,8% dei casi l’organizzazione dell’AV è basata sulla Delibera della Giunta Regionale (DGR) del 2009 (7). A livello locale sono state anche elaborate procedure aziendali (52,5%) e/o dipartimentali (56,5%). Gli operatori sanitari hanno a disposizione, nel 97,9% degli AV, le procedure e i protocolli operativi predisposti a livello aziendale e/o dipartimentale, nel 99% le schede tecniche dei vaccini in uso e il materiale informativo per l’utenza, concernente i vaccini e le malattie prevenibili, e nel 100% degli ambulatori i moduli per l’individuazione delle controindicazioni, per l’acquisizione del consenso o del dissenso, per la registrazione degli eventi avversi e la guida alle controindicazioni per le vaccinazioni. Nell’83,8% degli AV è disponibile un sistema informatizzato con hardware e software in rete.

 

Nell’84,8% degli AV viene utilizzato un modulo prestampato per la raccolta anamnestica, eseguita esclusivamente dal medico nel 38,4% degli ambulatori, dall’infermiere/assistente sanitario nel 28,3% e da entrambi nel 33,3%. Nell’84,4% l’acquisizione del consenso informato è per iscritto, mentre nel 15,2% è sia in forma scritta che orale, a seconda che si tratti di vaccinazioni raccomandate e obbligatorie o di prime e successive dosi del ciclo vaccinale; nel 38,4% degli AV il consenso viene acquisito direttamente dal medico che esegue l’anamnesi e decide infine se procedere con la vaccinazione. Nei restanti casi il medico interviene solo se dalla raccolta anamnestica effettuata dall’infermiere/assistente sanitario emergono precauzioni/controindicazioni o necessità di approfondimenti. Durante la seduta vaccinale il medico è presente nel 63,6% dei casi negli AV, nel 33,3% nell’ambulatorio adiacente e nel 3% nella struttura.

 

Una raccolta volontaria di informazioni relative a segnalazioni di “errore” e “quasi errore” (incident reporting) è attiva nel 30,3% degli AV. Il “quasi errore” più frequentemente riportato dagli operatori (20,2%) è la mancata segnalazione al personale addetto alle pulizie di prestare attenzione a non interrompere l’alimentazione elettrica dei frigoriferi. Nella Tabella vengono riportate le attività in cui secondo gli operatori è più facile incorrere in errore.

 

 

Nell’84,8% degli AV gli spazi sono ritenuti sufficienti per rendere efficiente, efficace e sicura l’attività del personale sanitario. Tutti gli AV risultano muniti di lavandino con sapone liquido e asciugamani, di lettino con lenzuolo di carta e del contenitore dei rifiuti per lo smaltimento degli aghi e di altri oggetti taglienti potenzialmente infetti e nel 96,9% è presente un telefono con linea esterna. I farmaci e i presidi farmacologici e strumentali per la gestione delle emergenze sono conservati nel 55,5% dei casi nel carrello delle emergenze, nel 13,1% in un armadio, nell’11,1% nella borsa attrezzata, nel 19,3% nel carrello e nell’armadio/borsa attrezzata e nell’1% in un vassoio. Il controllo dei presidi farmacologici e strumentali viene effettuato mensilmente nel 71,7% degli AV e nel 28,3% ogni 2-3 mesi. I presidi farmacologi e strumentali per le emergenze risultano presenti in tutti gli ambulatori, seppure la bombola dell’ossigeno manchi nel 29,3% dei casi. In tutti gli ambulatori la somministrazione dei vaccini avviene nel rispetto delle misure di sicurezza e di buona pratica vaccinale, secondo quanto previsto dalla DGR del 2009. Nel 94% degli AV vengono effettuati controlli periodici della conservazione e della scadenza dei vaccini, mentre nei restanti i vaccini provengono direttamente dalla sede principale per ogni seduta vaccinale. In tutti gli ambulatori dotati di frigorifero il controllo della scadenza viene eseguito al momento dello stoccaggio e nel 75,7% anche prima di ogni vaccinazione.

 

Durante gli ultimi 2 anni, nelle 4 aziende dell'AVR sono stati organizzati eventi formativi rivolti agli operatori degli AV: il 98% di questi eventi ha riguardato gli aspetti teorici-pratici della gestione delle emergenze post vaccinali, il 91,9%, gli aspetti tecnico-sanitari riguardanti i vaccini e il 34,3% gli aspetti relazionali/comunicativi in ambito vaccinale.

 

Nel 70,7% dei casi gli operatori affermano che, annualmente, il settore di farmacovigilanza aziendale elabora i dati sulle segnalazioni di reazioni avverse a vaccino relative alla propria unità operativa, con feedback nel 61,6% dei casi. Nel 79,8% degli ambulatori è disponibile un protocollo per la gestione dell’emergenza e comunque nella totalità dei casi è prevista la modalità di attivazione del medico. In tutti gli AV ai genitori/vaccinati viene consigliato di attendere per almeno 30 minuti dopo la vaccinazione, nel 95% dei casi sono presenti anche cartelli informativi in sala d’attesa e nel 74,7% la raccomandazione è riportata nel modulo di acquisizione del consenso informato. Nel 37,4% degli ambulatori vengono distribuiti opuscoli informativi sulle principali reazioni avverse da vaccino e sugli eventuali interventi da attuare, mentre nel 62,6% vengono date solo informazioni orali anche in base ai dubbi dei genitori/vaccinati.

 

I risultati del nostro studio mostrano che la citata DGR del 2009 è il principale documento di riferimento per gli AV studiati, configurandosi quindi come uno strumento di miglioramento continuo, per garantire uno standard qualitativo condiviso da tutti gli AV della regione. Tuttavia, il modello organizzativo dei vari ambulatori sembra condizionare l’attribuzione delle responsabilità sia nella raccolta anamnestica che nell’acquisizione del consenso, dove la figura maggiormente coinvolta è quella del medico, anche se in molti AV vi è integrazione fra medico e infermiere/assistente sanitario. La quasi totalità degli AV dispone di spazi adeguati e appare idoneamente attrezzata. La raccolta volontaria di informazioni relative a segnalazioni di “errore” e “quasi errore” risulta essere un sistema di sorveglianza ancora poco diffuso. La nostra indagine ha mostrato una diffusa attenzione al problema delle reazioni avverse e alla quasi ubiquitaria disponibilità della “dotazione minima obbligatoria” di presidi farmacologici e strumentali indicata dalla DGR del 2009. La sorveglianza degli eventi avversi a vaccino è uno degli elementi qualitativi essenziali del processo vaccinale, pertanto la maggior parte delle aziende sanitarie elabora annualmente le segnalazioni e i dati sono poi divulgati a livello locale, mentre la regione pubblica un report annuale sul proprio sito. Sulla scorta di tali evidenze, le 4 aziende dell'AVR negli ultimi due anni hanno realizzato corsi di aggiornamento soprattutto in tema di aspetti tecnico-sanitari riguardanti i vaccini e di gestione delle emergenze post vaccinazioni. Il personale degli AV appare ampiamente consapevole dell’importanza di una corretta informazione agli utenti, infatti, rispetto alle possibili reazioni avverse a rapida insorgenza, fornisce sistematicamente il consiglio di restare seduti in sala d’attesa per almeno 30 minuti dopo la vaccinazione. Nonostante le diversità organizzative e strutturali rilevate, il contesto da noi studiato delinea un’organizzazione dinamica degli AV, rivolta a fornire un servizio vaccinale di qualità.

 

Riferimenti bibliografici

1. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Syncope after vaccination - United States, January 2005- July 2007. MMWR 2008;57(17):457-60.

2. Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, et al. Risk of anaphylaxis vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003;112(4):815-20.

3. Chaves SS, Haber P, Walton K, et al. Safety of varicella vaccine after licensure in the United States: experience from reports to the vaccine adverse event reporting system, 1995-2005. J Infect Dis 2008;197(S2):S170-7.

4. Babl FE, Lewena S, Brown L. Vaccination-related adverse eevent. Pediatr Emerg Care 2006;22(7):514-9.

5. Zanoni G, Micheletti F, Tridente G. XII Relazione sull’attività del “canale verde” - riepilogo dati 1992-2008. Regione Veneto; 2010.

6. Gatti MG, Pascucci MG, Baldacchini F, et al. Sorveglianza degli eventi avversi ai vaccini in età 0-17 anni segnalati in Emilia-Romagna (periodo 2006-2008); Regione Emilia-Romagna; 2012.

7. Regione Emilia-Romagna. Delibera della Giunta Regionale n. 256. Approvazione del documento contenente "Indicazioni alle aziende sanitarie per promuovere la qualità delle vaccinazioni in Emilia-Romagna". 13 marzo 2009.