Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

settembre 2014

L'impatto dei determinanti sociali sugli stili di vita nella Provincia autonoma di Trento, anni 2008-13

Elena Contrini, Laura Battisti, Laura Ferrari, Mariagrazia Zuccali e Pirous Fateh-Moghadam

Osservatorio per la salute, Dipartimento di salute e solidarietà sociale, Provincia Autonoma di Trento

 

SUMMARY (The impact of the social determinants on life styles in the province of Trento, 2008-13) - Inequities in health are caused by unequal distribution of both social determinants and health behaviours. Data from the Italian behavioural risk factor surveillance system PASSI (2008-2013) have been analyzed in order to evaluate the impact of the social determinants (education, income, work and immigration status) on health behaviours in the province of Trento. The impact results strongest for tobacco smoking, sedentary lifestyle and excess body weight, whereas alcohol consumption and fruit and vegetable consumption are only marginally influenced by social determinants. The potential health gains of policies to reduce inequities in health are remarkable.

Key words: social determinants of health; health behaviour; behavioural risk factor, surveillance system

elena.contrini@provincia.tn.it

 

 

Introduzione

Le condizioni socioeconomiche delle persone influiscono sul loro stato di salute direttamente, attraverso il condizionamento degli stili di vita; in altri termini, i cosiddetti determinanti sociali possono essere considerati “le cause delle cause” delle malattie. La conoscenza e il monitoraggio degli effetti sugli stili di vita dei vari determinanti sociali è fondamentale per definire interventi di promozione della salute in tutte le politiche, finalizzati a ridurre le disuguaglianze in salute e a migliorare il benessere di tutta la popolazione, secondo gli obiettivi della strategia Salute 2020 dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) (1).

 

Attraverso la recente revisione dell’impatto dei determinanti sociali sulla salute a livello europeo (2) e mediante la successiva pubblicazione di una serie di monografie (3-6), l'OMS-Ufficio Regionale per l'Europa ha evidenziato come la fetta di popolazione più svantaggiata dal punto di vista socioeconomico sia anche esposta maggiormente a fattori di rischio importanti, quali fumo, alcol, obesità, cattiva alimentazione e sedentarietà e quindi a risultati negativi in termini di salute e benessere. Obiettivo della presente analisi è quello di verificare in quale misura gli effetti dei determinanti sociali sui comportamenti a rischio per la salute sono confermati anche nella provincia autonoma (PA) di Trento e di stimare il potenziale guadagno di salute di interventi sui determinanti sociali.

 

Materiali e metodi

Sono stati considerati i dati del sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia), che si basa sulla somministrazione telefonica di un questionario standardizzato e validato a un campione rappresentativo della popolazione adulta di età compresa tra 18 e 69 anni. Il campionamento è casuale proporzionale, stratificato per sesso e classi d’età e le interviste sono effettuate mensilmente in modo continuativo durante il corso dell’anno. I dati analizzati sono stati raccolti nella PA di Trento dal 2008 al 2013 (n. 4.004). La possibile associazione tra determinanti sociali e stili di vita è ipotizzata con l’analisi bivariata, per definire le prevalenze e, tramite applicazione della regressione logistica, per genere, per valutare la significatività delle associazioni, tenendo conto di possibili confondenti. Vengono riportati i risultati convalidati dall’analisi multivariata. Un esame preliminare degli stili di vita è stato condotto distintamente per genere e per classi d’età, per caratterizzare le differenze connesse a fattori biologici non modificabili. L’analisi statistica è realizzata con il programma EpiInfo 3.5.4 su dati pesati per correggere eventuali differenze tra gli strati di campionamento per sesso ed età.

 

Risultati

Analisi preliminare per genere ed età

L’essere donna protegge dall’abitudine al fumo, da un consumo carente di frutta e verdura, dall’eccesso ponderale (sovrappeso e obesità) e dal consumo di alcol a maggiore rischio, mentre è un fattore di rischio per la sedentarietà. In entrambi i generi la giovane età costituisce una condizione favorente l’abitudine al fumo di sigaretta, il consumo di alcol e lo scarso consumo di frutta e verdura, mentre è protettiva per l’eccesso ponderale e, limitatamente agli uomini, per la sedentarietà.

 

Analisi dei determinanti sociali

L'effetto dell'istruzione sull’abitudine al fumo è evidente solo per gli uomini: la percentuale di fumatori è infatti significativamente più alta tra chi ha conseguito al massimo la licenza media inferiore rispetto ai diplomati/laureati, soprattutto tra gli adulti con meno di 50 anni (54% vs 34% per i 18-34enni, 37% vs 24% per i 35-49enni). I fumatori con basso livello di istruzione fumano, inoltre, un numero di sigarette significativamente superiore rispetto a chi ha un’istruzione medio-alta (mediamente 15 vs 12 sigarette al giorno) e con maggiore probabilità sono forti fumatori: il 36% fuma più di un pacchetto al giorno, rispetto al 21% dei diplomati/laureati. Un basso livello d’istruzione si associa a un fattore di rischio anche per l'eccesso ponderale, sia per gli uomini che, soprattutto, per le donne: il 40% delle donne con basso livello di istruzione è sovrappeso/obeso, contro il 21% delle donne con livello di istruzione medio-alto, mentre negli uomini le percentuali sono rispettivamente del 53% e del 40%. Tale influenza emerge in particolare per gli ultra 50enni, indistintamente dal genere. Aver frequentato non oltre la scuola media inferiore favorisce la sedentarietà nelle donne, senza differenze di rilievo per età: sono sedentarie il 22% delle donne con un basso livello d’istruzione, a fronte del 16% di chi possiede il diploma/laurea. Nel consumo di alcol, l’associazione con i determinanti sociali è debole e complessa. Un livello di istruzione basso agisce da fattore protettivo, ma solo per le donne: le astemie prevalgono tra chi ha una bassa istruzione (60% vs 48% delle diplomate/laureate) e la percentuale di consumatrici di alcol a maggior rischio (fuori pasto, binge o quantità elevate) è maggiore tra le diplomate/laureate (22% vs 11%). Tuttavia, negli uomini un basso livello d’istruzione è associato a quantità maggiori di alcol consumate, mentre non emergono differenze significative nelle modalità di consumo. Il consumo di frutta/verdura nelle 5 porzioni giornaliere raccomandate non è influenzato dal livello d’istruzione, né per genere, né per classi d’età.

 

Esaminando la situazione lavorativaa risulta che gli uomini che non lavorano in modo continuativo hanno una maggiore propensione al fumo (42%) di chi svolge un lavoro regolare (30%), mentre le donne con un lavoro non continuativo tendono a essere consumatrici di alcol a maggior rischio (32%) più frequentemente di quelle con un lavoro stabile (17%). La precarietà lavorativa non sembra influire sull’eccesso ponderale.

 

Le difficoltà economiche favoriscono l’abitudine al fumo: è fumatore il 36% degli uomini con difficoltà rispetto al 25% di chi non ne ha, mentre nelle donne le percentuali sono rispettivamente 27% e 17%. L’associazione è evidente per gli uomini di 18-34 anni e per gli ultra 50enni, nonché per le donne con meno di 50 anni. Come per l’istruzione, le difficoltà economiche accentuano l’intensità nel fumare, specie negli uomini, in termini sia di sigarette medie fumate (15 vs 12) che di forti fumatori (37% vs 20%). Le difficoltà economiche costituiscono fattore di rischio per l’eccesso ponderale: è sovrappeso/obeso il 51% degli uomini con difficoltà rispetto al 43% di chi non ne ha, il 33% a fronte del 25% nelle donne; l'esame per classi d’età evidenzia un'influenza marcata per gli uomini ultra 50enni. Le difficoltà economiche, inoltre, riducono negli uomini la probabilità di consumare frutta e verdura nelle 5 porzioni giornaliere raccomandate (8% con difficoltà vs 12% senza difficoltà), mentre non emerge alcuna significativa influenza sul consumo di alcol e sulla sedentarietà.

 

Per quanto riguarda la cittadinanzab, l’essere stranieroc aumenta nelle donne la probabilità di sedentarietà, che riguarda il 27% delle straniere, a fronte del 17% delle cittadine italiane e favorisce il sovrappeso/obesità, sempre nelle donne, interessando il 34% delle straniere rispetto al 27% delle italiane. Sebbene fumi il 45% degli stranieri e solo il 28% degli italiani, l’associazione tra cittadinanza e abitudine al fumo non risulta confermata dall’analisi multivariata, in quanto, verosimilmente, l’essere fumatori è spiegato da fattori diversi (età, istruzione, difficoltà economiche) (Tabella).

 

 

Un ipotetico annullamento verso l’alto delle differenze nei determinanti sociali esaminati comporterebbe una riduzione del 24% di persone in eccesso ponderale, del 19% dei fumatori e del 6% di sedentari, senza effetti di rilievo sul consumo di alcol a maggior rischio e di frutta/verdura. Tali riduzioni si tradurrebbero in una minore incidenza di patologie collegate ai vari fattori di rischio comportamentali.

 

Conclusioni

L’associazione tra determinanti sociali e stili di vita evidenziata in letteratura trova conferma anche nel contesto trentino. L’impatto di livello d’istruzione, cittadinanza, situazione lavorativa e condizioni economiche si registra soprattutto su fumo, sedentarietà ed eccesso ponderale, mentre è marginale su consumo di alcol e di frutta/verdura. Il potenziale guadagno in salute derivante dall’intervento sui determinanti sociali risulta considerevole.

 

Le disuguaglianze registrate non sono determinate da fattori immodificabili di natura biologica, ma rappresentano il risultato di processi sociali, economici e politici. Garantire l'accesso a livelli d’istruzione superiore e migliorare le condizioni economiche delle persone, anche attraverso una maggiore stabilità lavorativa, rappresenta un buon punto di partenza per ridurre le disuguaglianze in salute e per accrescere il benessere della collettività. Contemporaneamente risulta fondamentale intervenire direttamente sugli stili di vita, attraverso azioni mirate non solo ad abbassare la prevalenza media dei comportamenti a rischio, ma anche a ridurre le disuguaglianze sociali.

 

Un limite dell'indagine riguarda i dati che, essendo autoriportati, sono potenzialmente soggetti a diversi bias (ad esempio, ricordo e desiderabilità sociale).

 

Il programma di analisi è a disposizione per l’eventuale utilizzo in altre ASL/regioni e può costituire un utile supporto in fase di predisposizione dei Piani regionali/ provinciali della prevenzione.

 

(a) Il numero contenuto di osservazioni inerenti il "lavoro non continuativo" (n. 234) consente (sulla base del coefficiente di variazione delle prevalenze) di analizzare la stabilità lavorativa solo per il consumo di alcol a maggior rischio, l’eccesso ponderale e, solo per gli uomini, l’abitudine al fumo.

(b) L’eterogeneità dei soggetti che rientrano nella categoria “straniero”, legata alla provenienza e alla cultura/tradizioni, impatta in modo differenziato su comportamenti e stili di vita; l’uso della categoria "straniero" può quindi mascherare eventuali differenze.

(c) La limitata numerosità delle osservazioni inerenti gli stranieri (n. 214) consente di esaminare per cittadinanza solo l’abitudine al fumo e l’eccesso ponderale, distintamente per genere, e la sedentarietà solo per le donne.

 

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century; 2013 (www.euro.who.int/en/...).

2. Marmot M. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report; 2013 (www.euro.who.int/...).

3. Whitehead M, Povall S, Loring B. The equity action spectrum: taking a comprehensive approach. Guidance for addressing iniquities in health; 2014 ( www.euro.who.int/... ).

4. Loring B, Robertson A. Obesity and iniquities. Guidance for addressing iniquities in overweight and obesity; 2014 ( www.euro.who.int/... ).

5. Loring B. Tobacco and iniquities. Guidance for addressing iniquities in tobaccorelated harm; 2014 ( www.euro.who.int/... ).

6. Loring B. Alcohol and iniquities. Guidance for addressing iniquities in alcohol-related harm; 2014. ( www.euro.who.int/... ).