Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

aprile 2016

Sorveglianza delle esposizioni pericolose a detergenti liquidi per lavatrice in capsule monodose in Italia

Franca Davanzo1, Laura Settimi2, Laura Lauria2, Felice Giordano3, Anna Celentano1, Fabrizio Sesana1 e John Osborn4

1Centro Antiveleni di Milano, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano; 2Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma; 3Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma; 4Già Istituto di Igiene, Sapienza Università di Roma

 

SUMMARY (Surveillance of hazardous exposures to liquid laundry detergents in capsules in Italy) - Liquid laundry detergents in capsules are relatively new products associated with a high frequency of poisoning among young children. In Italy, several initiatives have been undertaken to prevent this poisoning. In the present study, carried out between September 2010 and December 2014, a 50% decrease of exposure rates to products of a major company was observed four months after the adoption of obscure outer-packaging. However, considering that these detergents were strongly associated with poisoning severity (OR adjusted for period of exposure: 22.5; 95% CI: 5.5-91.9, p<0.0001), further preventive efforts are needed.

Key words: liquid laundry detergent capsules; surveillance; poison control centers

franca.davanzo@ospedaleniguarda.it

 

Introduzione

I detergenti liquidi per lavatrice in capsule monodose (DLCM) sono prodotti che contengono circa 32-35 ml di detergente concentrato, privo di acqua, in un involucro idrosolubile. Precedenti studi hanno evidenziato la pericolosità delle esposizioni a questa tipologia di detergenti, in grado di provocare lesioni oculari, tossicità polmonare e gravi lesioni a livello di laringe e di faringe (1, 2).

 

In Italia i DLCM sono stati inizialmente commercializzati dal mese di agosto 2010 da un’unica azienda (AP), utilizzando contenitori esterni trasparenti e capsule contenenti un liquido di colore brillante. Nei giorni immediatamente successivi alla loro immissione sul mercato, il Centro Antiveleni di Milano (CAVM) ha iniziato a rilevare una serie inattesa di casi in età pediatrica con effetti oculari, orofaringei e cutanei associati all'esposizione a questa nuova tipologia di detergenti. Le osservazioni effettuate sono state tempestivamente notificate all’industria e al Ministero della Salute per la definizione di adeguate misure di prevenzione. Inoltre, il CAVM, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ha avviato una sorveglianza delle esposizioni a detergenti per lavatrici. A giugno 2011, altre aziende (AA) hanno iniziato a commercializzare nuovi prodotti utilizzando modalità di confezionamento in parte diverse rispetto a quelle utilizzate da AP (contenitori esterni trasparenti, ma parzialmente coperti da un’ampia etichettatura, oppure opacizzati, oppure tondeggianti e di più difficile apertura, oppure capsule contenenti liquidi di colore opaco). A partire da agosto 2012, AP ha deciso di adottare contenitori completamente oscurati per la commercializzazione dei suoi prodotti, mentre a partire da dicembre 2013, un decreto del Ministero della Salute (3) ha disposto il ritiro dal mercato dei DLCM in confezioni esterne trasparenti.

 

Il presente studio si propone di confrontare le principali caratteristiche dei casi esposti a DLCM e a detergenti per lavatrice tradizionali (DLT), identificati dal CAVM tra il 1° settembre 2010 e il 31 dicembre 2014 e di fornire una prima valutazione delle misure di prevenzione adottate.

 

Materiali e metodi

È stata presa in esame una serie di casi esposti a detergenti per lavatrice identificati nel periodo in studio. Le informazioni disponibili sono state sottoposte a revisione e utilizzate per la classificazione dai casi in termini di gravità del quadro clinico associato all’esposizione (4). Il confronto delle principali caratteristiche dei casi esposti a DLCM e DLT è stato effettuato utilizzando il test 2 di Pearson oppure il test esatto di Fisher. Sono state calcolate due serie di indicatori: la media giornaliera dei casi di esposizione/mese per le due principali categorie di prodotti (DLCM e DLT); il numero di casi di esposizione/milione di capsule vendute/mese per i due principali gruppi di DLCM (AP-DLCM; AA-DLCM). Le serie di indicatori di esposizione sono state analizzate tramite le carte a somme cumulate (CUSUM) per l’identificazione dei punti di cambio; tecniche di boot-strapping (10.000 simulazioni per ogni serie analizzata) (5) sono state applicate per la stima dei relativi livelli di confidenza (probabilità che il cambiamento osservato sia realmente avvenuto - livello minimo di probabilità richiesto pari al 95%). I valori medi di casi di esposizione a DLCM/mese, stimati nei vari periodi identificati dai punti di cambio e aggiustati per quantità vendute/mese, sono stati confrontati tramite l’analisi della varianza (ANOVA). Tra i casi con presenza di sintomi, l’associazione tra esposizione alle varie tipologie di detergenti per lavatrice (DLT, AP-DLCM, AA-DLCM) e gravità di intossicazione (moderata/elevata vs lieve) è stata stimata in termini di odds ratio (OR) e relativi intervalli di confidenza (IC) al 95%. Le stime degli OR aggiustate per periodo (prima e dopo i punti di cambio) sono state calcolate tramite due modelli di regressione logistica stratificati per età (<5 anni, >5 anni).

 

Risultati

Nel periodo in esame sono stati identificati 3.219 casi di esposizione a detergenti per lavatrice, di cui 1.742 (54%) esposti a DLCM, 1.287 (40%) a DLT e 190 (6%) a detergenti non noti. Nella grande maggioranza le esposizioni si riferiscono a bambini di età < 5 anni (DLCM: n. 1.551, 89%; DLT: n. 1.042, 81%; non noti: n. 155, 82%). In confronto ai casi esposti a DLT, i casi esposti a DLCM sono risultati più frequentemente trattati presso un ospedale (68% vs 40%, p <0,001), con manifestazione di segni e sintomi associati all’esposizione (75% vs 27%, p <0,001) e di gravità moderata/elevata (15% vs 4%, p <0,001) (Tabella).

 

 

Durante il periodo in studio il numero medio di casi/die/mese esposti a DLT non ha evidenziato punti di cambio (media stimata per l’intero periodo: 0,8 casi/die), mentre il numero medio di casi/die esposti a DLCM ha evidenziato un punto di cambio a dicembre 2012 (livello di confidenza 100%), con valori medi stimati pari a 1,7 casi/die tra settembre

 

dicembre 2012 e dicembre 2014. Le analisi effettuate, utilizzando il rapporto tra numero casi esposti a DLCM/milione di unità vendute per mese, hanno confermato che a dicembre 2012 si è verificato un punto di cambio (dati non tabulati). In particolare, i valori medi stimati per i bambini di età < 5 anni sono risultati pari a 1,9 casi/milione di unità vendute tra settembre 2010 e novembre 2012, e a 0,9 casi/milione di unità vendute nel periodo dicembre 2012-dicembre 2014. Per la stessa fascia di età, i tassi di esposizione ad AA-DLCM sono rimasti costanti nel tempo, con un valore medio stimato pari a 1,0 casi/milione di unità vendute (Figura).

 

 

I risultati dell’ANOVA hanno indicato che nel periodo successivo al punto di cambio si è verificata una riduzione media del numero di esposti a AP-DLCM pari a -19,6 casi/mese (IC 95%: -23,2; -16,1) per i bambini con < 5 anni di età, e pari a -2,1 casi/mese (IC 95%: -3,2; -1,1) per i pazienti di età più elevata.

 

ramite i modelli di regressione logistica, per entrambi i gruppi di esposizione a DLCM è stata evidenziata un’associazione statisticamente significativa tra esposizione e gravità dell’intossicazione. Per i bambini di età < 5 anni, le stime degli OR di gravità moderata/elevata aggiustate per periodo di esposizione sono risultate pari a: 22,5 (IC 95%: 5,5-91,9) per esposizioni ad AP-DLCM; 12,4 (IC 95%: 2,9- 52,1) per esposizioni ad AA-DLCM. Per i soggetti di età ≥ 5 anni le stime sono risultate pari a: 7,9 (IC 95%: 2,9-21,7) per esposizioni a AP-DLCM; 8,5 (IC 95%: 2,8- 25,5) per esposizioni ad AA-DLCM.

 

Discussione e conclusioni

L’attività di sorveglianza effettuata del CAVM, in collaborazione con l’ISS, ha permesso di documentare la pericolosità delle esposizioni a DLCM. Infatti, i soggetti esposti a questi prodotti hanno più frequentemente riportato effetti clinici associati e di gravità moderata/elevata in confronto a quelli esposti a DLT. Nel periodo in esame è stata osservata una drastica riduzione dell’occorrenza dei casi esposti ai prodotti di una specifica azienda (AP-DLCM) di età < 5 anni, verificatasi a dicembre 2012, quattro mesi dopo l’introduzione da parte della stessa azienda di contenitori esterni opachi. Il tempo di latenza osservato tra l’introduzione della misura di prevenzione e la riduzione della frequenza di casi potrebbe corrispondere al tempo di esaurimento sul mercato delle vecchie confezioni. Per quanto riguarda l’altro gruppo di prodotti (AA-DLCM), commercializzati in tempi successivi al primo gruppo (dopo circa un anno) e, sin dall’inizio, in contenitori opachi e/o parzialmente oscurati, il tasso di esposizione è rimasto costante nel tempo ed è risultato simile al tasso stimato per le esposizioni ad AP-DLCM dopo il punto di cambio. Tuttavia, considerando che tra gli esposti a DLCM viene rilevata una più elevata frequenza di soggetti con effetti di gravità moderata/ elevata in confronto agli esposti a detergenti tradizionali, risulta di prioritaria importanza l’introduzione di ulteriori misure in grado di prevenirne l’esposizione, come previsto dal Regolamento europeo1297/20146 (6), e la valutazione del loro impatto.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. Williams H, Jones S, Wood K, et al. Reported toxicity in 1.486 liquid detergent capsule exposures to the UK National Poisons Information Service, including their ophthalmic and CNS effects. Clin Toxicol 2014;52:136-40.

2. Beuhler MC, Gala PK, Wolfe HA, et al. Laundry detergent "pod" ingestions. A case series and discussion of recent literature. Pediatr Emerg Care 2013;29:743-7.

3. Ministero della Salute. Circolare del 4 luglio 2013. Uso sicuro dei detergenti concentrati in capsule idrosolubili contenenti solo liquido (www.trovanorme.salute.gov.it/...).

4. Persson HE, Sjöberg GK, Haines JA, et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Clin Toxicol 1998; 36:205-13.

5. Taylor WA. Change-point analysis: a powerful tool for detecting changes. Libertyville: Taylor Enterprises; 2000.

6. Regolamento (EU) n. 1297/2014 del 5 dicembre 2014 recante modifica, ai fini dell'adeguamento al progresso tecnico e scientifico, del regolamento (CE) n. 1272/2008 del Parlamento europeo e del Consiglio relativo alla classificazione, all'etichettatura e all'imballaggio delle sostanze e delle miscele. OJL 350 del 6 dicembre 2014.