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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Dicembre 2017

Analisi della variazione geografica dei tassi di ospedalizzazione in provincia di Bolzano

Mirko Bonetti e Carla Melani

Osservatorio Epidemiologico, Assessorato alla Sanità della Provincia Autonoma di Bolzano

 

 

 

SUMMARY (Analysis of geographical variation in hospital admission rates in the province of Bolzano, Italy) - The variation in hospital admission rates among the health districts can be measured by the Systematic Component of Variation (SCV); even if the province of Bolzano is a small Italian territory, data show that for some procedures, e.g. vein stripping, arthroscopy and pediatric gastroenteritis, the variation of the rates is significant, due to a different health care organization or to a different clinical treatment or to a difficulty to improve the territorial health care. Higher the value of SCV higher is the variation within the area, and this could help identify procedures or pathology at high risk of hospitalization, either as a global tendency or as differences within the same local territory. Measuring the variation is important not only for descriptive purpose, but at governance level too, for reducing the unwarranted variation or for promoting changes.

Key words: systematic component of variation; hospitalization rates; health care system

mirko.bonetti@provincia.bz.it

 

 

Introduzione

Fin dagli anni ’70, la variabilità geografica all’interno di una stessa area in termini di ricorso al sistema sanitario, espresso attraverso i tassi di ospedalizzazione, è stato un argomento molto dibattuto sia a livello di ricerca che di programmazione sanitaria, alla luce dell’impatto sulla spesa in termini di costi (1). Studi hanno evidenziato come alla base della variazione dei tassi non vi siano solo variabili cliniche, ma anche variabili legate alla gestione organizzativa del sistema sanitario (2). I quattro macro fattori che determinano la variazione possono essere così definiti:

  • la bontà di codifica del dato nei flussi amministrativi sanitari considerati per il calcolo dei tassi;
  • la domanda da parte della popolazione, che riflette le caratteristiche sociodemografiche e sanitarie, i differenti stili di vita e la relativa propensione al rischio;
  • l’offerta del sistema sanitario legata alle risorse disponibili sia economiche (in termini di budget) che logistiche (posti letto) che professionali (approcci e scuole mediche dei professionisti);
  • la componente di casualità.

Tuttavia non deve essere trascurato il possibile effetto in termini di incidenza e prevalenza di patologie rilevanti (3). La definizione di variazione giustificata o ingiustificata varia a seconda della casistica trattata e la riduzione può essere gestita attraverso approcci differenti. Vi sono infatti ambiti specifici, basati su un rapporto volumi/esiti tali da consentire dei valori standard riconosciuti in letteratura, per cui la presenza di variazione implica una carenza da parte del sistema, tale da non garantire in maniera equivalente la salute al cittadino. Dove invece non vi sono standard di riferimento, come ad esempio nella chirurgia elettiva (procedura che spesso risulta essere maggiormente legata alla discrezionalità dei professionisti rispetto ai bisogni e alle scelte del paziente), il rischio di variazioni rilevanti all’interno di una stessa area risulta essere maggiore (4); in alcuni casi, invece, la variazione potrebbe riflettere semplicemente una differente gestione di trattamento (ad esempio, da ospedaliero ad ambulatoriale). Il presente lavoro ha come obiettivo l’analisi dei tassi di ospedalizzazione di una serie di casistiche, al fine di verificare la presenza o meno di variabilità all’interno della Provincia Autonoma (PA) di Bolzano.

 

Materiali e metodi

Per avere anche un riscontro con i dati nazionali, le casistiche considerate e i relativi criteri di selezione sono stati tratti dal Programma Nazionale Esiti (5) e dal Sistema di Valutazione della Performance dei Sistemi Sanitari Regionali (6). Dalla banca dati delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) sono stati selezionati i codici diagnosi e procedure ICD9-CM associati alle casistiche considerate, relative ai ricoveri tra il 2013 e il 2015, presso le strutture pubbliche e private accreditate (Tabella 1).

 

 

Per ciascuna casistica è stato calcolato il tasso di ospedalizzazione standardizzato complessivo per la PA attraverso il metodo di standardizzazione diretta, mentre per i quattro comprensori sanitari che suddividono il territorio provinciale, il rapporto standardizzato di ospedalizzazione è stato calcolato secondo il metodo di standardizzazione indiretto per età e sesso, dato dal rapporto tra evento osservato e atteso; per il calcolo degli attesi si è fatto riferimento ai tassi osservati a livello provinciale. La variazione tra i comprensori è stata misurata attraverso il calcolo della componente sistematica di variazione (SCV, systematic component of variation), data dalla seguente formula:

 

 

del valore dell’SCV risenta del numero di comprensori confrontati, ne risulta comunque indipendente da questi. L’SCV viene considerato come una stima robusta della variazione, poiché aggiusta il dato sulla base della variabilità interna a ciascuna area considerata (7).

 

Maggiore è il valore, maggiore risulta la variazione all’interno dell’area osservata; una rilevante variazione presuppone che il dato possa risentire maggiormente della discrezionalità dei professionisti rispetto ai bisogni e alle preferenze dei pazienti (chirurgia elettiva) o che vi possa essere un differente setting assistenziale (8).

 

Risultati

La PA di Bolzano, con una popolazione di quasi 520 mila abitanti, rappresenta una piccola realtà territoriale italiana. La popolazione risulta suddivisa in quattro comprensori sanitari, Bolzano (45%), Merano (26%), Bressanone (14%) e Brunico (15%), all’interno di un’unica azienda sanitaria. Sette sono gli ospedali pubblici, di cui quello centrale si trova a Bolzano; gli altri tre comprensori sono caratterizzati dalla presenza di due strutture ospedaliere ciascuno e a questi si aggiungono quattro strutture private accreditate.

 

Il tasso di ospedalizzazione complessivo sta evidenziando una riduzione nel corso del periodo considerato, attestandosi a 168 per mille nel 2015, anche se a livello di singolo comprensorio il tasso risulta variabile, con valori maggiori per Brunico e Bressanone. Risulta quindi interessante verificare se queste differenze a livello di tasso complessivo si riflettano anche nelle casistiche oggetto di studio.

 

Le diverse casistiche considerate, quindi, sono state suddivise per intervalli di valori dell’SCV (Tabella 2). Nella classe di valori inferiori a 1, troviamo procedure specifiche chirurgiche, quali la colecistectomia e l’angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP); procedure definite elettive, quali sostituzioni (o protesi) del ginocchio e prostatectomia transuretrale, i cui tassi di ospedalizzazione sono tra i più alti a livello nazionale; una patologia cronica quale la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che evidenzia una maggiore gestione della cronicità a livello ospedaliero piuttosto che territoriale e la casistica legata alla frattura di femore nei pazienti anziani, che evidenzia un’ottima qualità di cura, confermata anche a livello nazionale dall’alta percentuale di interventi entro 48 ore.

 

 

Variazioni minime sotto il valore di 3 riguardano le procedure di isterectomia e due patologie, quali angina e infezioni del tratto urinario che vengono trattate maggiormente in regime ospedaliero che territoriale. Tra le variazioni medie (tra 3 e 6), sono comprese la procedura di sostituzione dell’anca, la tonsillectomia e la patologia cronica dello scompenso cardiaco, tutte caratterizzate da ospedalizzazione superiore alla media nazionale; in particolare, il dato relativo all’anca non solo risulta il più alto a livello nazionale, ma simile ai Paesi nord europei, a testimonianza di una scuola medica orientata in tale direzione. In questo range di valori dell’SCV si comincia a notare una variazione tra i quattro comprensori sanitari.

 

La variazione diventa alta (tra 6 e 10) per due patologie, quali influenza negli anziani e diabete senza complicanze, che nonostante risentano delle numerosità ridotte, evidenziano una criticità di gestione di queste casistiche a livello di territorio, sebbene siano diversificate da comprensorio a comprensorio. Variazioni molto alte (oltre 10) caratterizzano due procedure elettive, quali l’artroscopia e lo stripping di vene, determinate tuttavia da due fattori diversi: per l’artroscopia un differente approccio clinico legato a una scuola medica più orientata verso Germania e Austria e per lo stripping un differente setting assistenziale (da ospedaliero ad ambulatoriale). Oltre a queste, vi sono due patologie, come ipertensione e gastroenterite pediatrica, che riflettono una presa in carico del territorio diversificata tra i comprensori, anche se il dato risulta comunque complessivamente alto anche a livello nazionale.

 

Conclusioni

La PA di Bolzano presenta a livello nazionale un alto tasso di ospedalizzazione, nonostante si stia delineando nel corso degli anni una riduzione (circa il 168 per mille nel 2015).

 

Un’analisi suddivisa per casistica, non solo confrontata con i tassi delle altre regioni italiane, ma anche a livello di variazione intra territoriale, attraverso il calcolo dell’SCV, può consentire di identificare procedure o patologie a rischio di alta ospedalizzazione, al fine di verificare se si tratta di una tendenza complessiva oppure se vi siano delle differenze all’interno della stessa realtà territoriale locale. Tale suddivisione è importante anche al fine di distinguere le patologie sulla base del setting assistenziale più indicato che può variare dal ricorso alle cure ospedaliere, alla gestione a livello di territorio.

 

I dati pongono l’accento sulla criticità circa la capacità del sistema di gestire il paziente a livello territoriale per patologie croniche quali BPCO, ipertensione, diabete e scompenso, anche se il dato sulla variazione interna evidenzia delle differenze tra queste stesse patologie. Infatti, per quanto riguarda la BPCO, la variazione risulta quasi nulla e dunque tale criticità riguarda tutti i singoli comprensori sanitari, mentre per scompenso, ipertensione e diabete vi sono delle differenze a livello degli stessi comprensori, anche se va ricordato, per quanto riguarda il diabete, che il dato risente della ridotta numerosità.

 

Per stripping e gastroenterite pediatrica, caratterizzati anch’essi da alti tassi di ospedalizzazione, i dati mostrano come la criticità legata a un setting assistenziale ancora troppo orientato alla gestione ospedaliera interessi solo alcuni comprensori specifici e che, dunque, la variazione interna sia tra le più marcate tra tutte le casistiche considerate; ciò riflette, per quanto riguarda lo stripping, una diversità di offerta a livello ospedaliero intra comprensoriale, mentre per la gastroenterite pediatrica una diversa disponibilità di risorse a livello di personale medico sul territorio.

 

Anche per le procedure associate al regime ospedaliero, quali anca, artroscopia, femore, ginocchio e tonsille, gli alti tassi di ospedalizzazione sono uniti a diversi livelli di variabilità interna (maggiori per artroscopia, anca e tonsille, minori per femore e ginocchio) che però rispecchiano non più un diverso setting assistenziale, quanto approcci clinici differenti e maggiori disponibilità di risorse sia economiche che logistiche.

 

Questo tipo di analisi, oltre a fornire un quadro descrittivo, può rappresentare uno strumento di supporto per la governance, al fine di migliorare l’efficienza del sistema sanitario sia in termini di risorse che di costi, come ad esempio nel definire delle linee guida o protocolli clinici volti a uniformare il percorso di assistenza oppure nel prefissare determinati obiettivi a livello di monitoraggio dei tassi di ospedalizzazione nella pianificazione aziendale.

 

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

 

1. Keyhani S, Falk R, Bishop T, et al. The relationship between geographic variations and overuse of healthcare services: a systematic review. Med Care 2012; 50(3):257-61.

2. Newton JN, Seagroatt V, Goldacre M. Geographical variation in hospital admission rates: an analysis of workload in the Oxford region, England. J Epidemiol Community Health 1994; 48:590-5.

3. Appleby J, Raleigh V, Frosini V, Bevan G, Gao H, Lyscom T. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. London: The King’s Fund; 2011 (www.kingsfund.org.uk/publications/variations-health-care).

4. Nuti S, Seghieri C. Is variation management included in regional healthcare governance systems? Some proposals from Italy. Health Policy 2014;114:71-8.

5. Ministero della Salute. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Programma Nazionale Esiti (PNE). 2015 (http://95.110.213.190/PNEedizione16_p/index.php).

6. Laboratorio MeS-Sant’Anna Scuola Universitaria Superiore Pisa. Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali. 2016 (http://performance.sssup.it/netval/start.php).

7. Ibanez B, Librero J, Bernal-Delgado E, et al. Is there much variation in variation? Revisiting statistics of small area variation in health services research. BMC Health Serv Res 2009;9:60.

8. Mc Pherson K, Wennberg JE, Hovind O, et al. Small-area variation in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England and Norway. N Engl J Med 1982;307(21):1310-4.