Bollettino epidemiologico nazionale

Infortuni lavorativi da aggressioni nel personale sanitario: dimensioni e trend del problema

Carlo Mamo^a , Marina Penasso^b, Denis Quarta^a

Introduzione

Per violenze sul luogo di lavoro si intendono gli eventi in cui i lavoratori sono minacciati, aggrediti o abusati in situazioni correlate al lavoro, e che comportano un rischio per la loro sicurezza, benessere o salute. Il settore dei servizi sanitari e sociali risulta tra quelli a maggior rischio (1). Nei setting sanitari, la violenza verso operatori è compiuta prevalentemente da pazienti o loro familiari (violenza di tipo II) (1). I fattori di rischio sono classificabili in: organizzativi, caratteristiche dell’operatore (capacità comunicativa, esperienza) e caratteristiche di paziente e familiari (livello socioeconomico, storie pregresse di violenza) (2). La reale dimensione del problema non è ben conosciuta, poiché molti episodi di violenza, soprattutto verbale e psicologica, ma anche fisica, non vengono denunciati dagli operatori (3). Il livello di tale sottonotifica viene stimata fino al 70%. Le stime presenti in letteratura si basano su survey rivolte a medici, infermieri, operatori, in cui gli intervistati riferiscono la frequenza e la tipologia di violenze subite in un periodo, di durata variabile, precedente l’intervista (4). Tuttavia, tali rilevazioni non consentono una stima del burden of disease associato agli eventi.

La crescente attenzione delle organizzazioni di categoria richiede una attenta disamina epidemiologica del problema. Obiettivo del presente lavoro è stato stimare indicatori affidabili di natura sanitaria del problema, utili a valutarne la dimensione, i trend temporali e i danni alla salute procurati.

Materiali e metodi

Disegno dello studio e fonti

In Italia, l’ente assicurativo che gestisce la denuncia e il riconoscimento degli infortuni occorsi a tutti i lavoratori del settore pubblico (e di gran parte dei lavoratori del settore privato) è l’INAIL (Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro).

Si è pertanto utilizzata la fonte INAIL degli infortuni sul lavoro denunciati e riconosciuti per provare a costruire degli indicatori di occorrenza e di impatto sulla salute.

Attraverso un disegno di studio di tipo descrittivo e retrospettivo, si sono analizzati i dati del flusso corrente INAIL a disposizione degli utenti abilitati dei servizi di prevenzione (flusso regolamentato dal protocollo di intesa INAILIspesl- Regioni del 25 luglio 2002) (5).

Eventi in studio e criteri di selezione

Sono stati analizzati gli infortuni sul lavoro denunciati e riconosciuti da causa lavorativa, occorsi nel periodo 2010-2017. Tale periodo è stato scelto in quanto il 2010 è l’anno in cui è stata introdotta nel flusso la nuova classificazione di attività economiche Ateco 2007 (6) e il 2017 è l’ultimo anno disponibile.

Criteri per la selezione dei comparti in studio: codici di classificazione delle attività economiche Istat Ateco 2007

• Q86: assistenza sanitaria
• Q87: servizi di assistenza sociale residenziale
• Q88: assistenza sociale non residenziale.

Criteri per la selezione degli eventi di violenza: codifica delle modalità di accadimento degli infortuni sul lavoro ESAW (European Statistics on Accidents at Work), variabile “Deviazione”

• 80 - Sorpresa, spavento, violenza, aggressione, minaccia, presenza - non precisato
• 81 - Sorpresa, spavento
• 82 - Violenza, aggressione, minaccia - tra dipendenti dell’impresa
• 83 - Violenza, aggressione, minaccia - proveniente da persone esterne all’impresa verso le vittime nel quadro della loro funzione
• 84 - Aggressione, calca, violenza da parte di animali
• 85 - Presenza della vittima o di un terzo che crea di per sé stesso un pericolo per la vittima/ per sé stesso e se del caso per altri.

Nelle analisi descrittive sono state considerate le seguenti variabili: localizzazione geografica, età in classi, genere ed esito dell’infortunio collegato alla prognosi (esiti temporanei con i giorni di assenza dal lavoro, esiti permanenti con i gradi di inabilità, esiti mortali).

Inoltre, solo per la Regione Piemonte, è stato possibile utilizzare la variabile "professione", così da individuare i profili maggiormente coinvolti nel fenomeno in studio.

Analisi

Ai fini delle analisi sono state prese in considerazione: frequenze e percentuali relative, con confronti interni, stratificazioni per anno di accadimento, genere, fascia di età, setting lavorativo, ripartizione geografica (macroarea), qualifica professionale (indagabile solo sui dataset regionali: in questo studio il Piemonte). I confronti sono stati testati con il test χ² per le proporzioni.

Risultati

La frequenza di casi riconosciuti dall’INAIL risulta in riduzione: da 2.576 eventi occorsi nel 2010 si passa a 2.082 nel 2017 (-19,2%) (Tabella 1A). Va tenuto presente che in questo lasso di tempo si è progressivamente ridotto il personale operante nelle ASL e negli istituti di cura pubblici, passato da 724.245 unità del 2010 a 603.375 unità nel 2017 (7). Il tasso grezzo di eventi passerebbe quindi da 35,6*10.000 addetti nel 2010 a 34,5 nel 2017, indicando una sostanziale stabilità del problema. Trend analogo si ha per gli infortuni su personale sanitario e sociale nel loro complesso (Tabella 1B).

La percentuale di infortuni da violenze sul totale degli infortuni non mostra differenze significative nel tempo, per nessuna area geografica (p = 0,95 per Nord-Ovest; p = 1,0 per Nord-Est; p = 0,99 per Centro; p = 0,98 per Sud e Isole) (Figura). Permane una maggiore occorrenza di eventi nella macroarea del Nord-Ovest, dove le violenze rappresentano l’8,8% del totale degli infortuni in sanità nel periodo.

Le frequenze per classe di età evidenziano come gli operatori della sanità soggetti ad aggressioni non presentino differenze significative della distribuzione per età rispetto agli operatori sanitari vittime di infortuni nel loro complesso (p = 0,3) (Tabelle 1A-1B).

Le aggressioni fisiche sono più frequenti verso le donne, coinvolte in quasi il 73% dei casi, percentuale costante nel periodo indagato (72,6% nel 2010; 72,7% nel 2017).

Il maggior numero di eventi si registrava fino al 2013 negli ospedali, ma il progressivo shift verso l’assistenza territoriale ha comportato un costante aumento di eventi sul territorio: nel 2017 quasi il 60% degli eventi è occorso sul territorio (30% in strutture residenziali e il 30% in altri setting, incluso il domicilio) (Tabella 2A). Queste differenze non sono quindi conseguenza di un aumento del rischio nei setting territoriali, ma della riduzione del ricorso all’ospedalizzazione e del maggiore peso assistenziale sul territorio, come si può notare osservando il totale degli infortuni in sanità per setting e anno (Tabella 2B).

Riguardo la qualifica professionale, indagata per il Piemonte, la categoria maggiormente colpita risulta quella degli ausiliari sanitari: 57,9% delle vittime di violenze nel 2016. Si riduce la quota di infermieri (23,5% nel 2010; 14,5% nel 2016); rimane costante la quota di medici (2,4%nel 2010; 2,6% nel 2016); aumenta la percentuale di personale tecnico (4,8% nel 2010; 20,6% nel 2016) (Tabella 3).

Riguardo il setting, le aggressioni verso il personale medico e infermieristico occorrono principalmente in ospedale, mentre le aggressioni sul personale ausiliario accadono prevalentemente in strutture residenziali e di assistenza sociale (Tabella 4).

Circa il 9% degli infortuni comporta più di 40 giorni di prognosi (senza inabilità permanente), mentre l’8% subisce una inabilità permanente al lavoro (la maggioranza dei quali nella categoria di postumi permanenti tra il 16 e il 33%). Non si evidenziano variazioni temporali nei gradi di gravità prognostica riconosciuta. Sono stati riconosciuti 8 eventi mortali (Tabella 5).

La modalità di violenza più frequentemente codificata è “violenza, aggressione, minaccia - proveniente da persone esterne all’impresa verso le vittime nel quadro della loro funzione” (circa il 50% degli eventi), seguita da “presenza della vittima o di un terzo che crea di per sé stesso un pericolo per la vittima/per sé stesso e se del caso per altri (circa il 20%); “sorpresa, spavento, violenza, aggressione, minaccia, presenza - non precisato” (circa il 15%), “violenza, aggressione, minaccia - tra dipendenti dell’impresa” (circa il 15%).

Conclusioni

Non si rilevano evidenti variazioni temporali, né gradienti geografici nell’occorrenza di eventi, confermando la sostanziale stabilità del problema (8). Va sottolineato come, da dati di letteratura, tra i lavoratori del settore pubblico gli operatori sanitari siano quelli col più alto tasso di assenze dal lavoro da violenze (3).

L’occorrenza del problema si sta spostando in misura crescente dall’ospedale al territorio, dato che riflette la tendenza organizzativa alla deospedalizzazione e all’incremento dell’assistenza territoriale.

Alcuni dati di fonte INAIL non sembrano in linea con quanto atteso: ci si aspetterebbe una maggiore occorrenza di aggressioni fisiche verso il personale maschile, laddove, da letteratura, risultano più frequenti le violenze verbali e psicologiche verso il personale femminile (9). I nostri dati indicano maggiori occorrenze nelle donne, ma va ricordato che i dati presentati si riferiscono a frequenze e non a tassi, non avendo disponibili i dati degli occupati suddivisi per genere. Sappiamo che le donne rappresentano la maggioranza del personale sanitario (7) e di quello ausiliario e questo potrebbe spiegare la maggiore percentuale di donne tra le vittime di aggressioni.

Nell’interpretazione delle frequenze, va sempre tenuto conto dell’alto grado di sottonotifica di questi eventi, stimata in circa il 70%, sia tra i medici che tra gli infermieri (4). Le vittime temono conseguenze professionali negative, come essere considerate incapaci di adattarsi alle situazioni o di stabilire buone relazioni con il paziente (3). Sebbene tale sottonotifica riguardi verosimilmente episodi con danni lievi, è indicatore delle difficoltà organizzative a far emergere tali episodi e rappresenta una zona d’ombra conoscitiva determinante problemi di burnout oggi ancora non quantificabili.

L’occorrenza del problema rappresenta un indicatore del rapporto di fiducia tra operatori sanitari e pazienti, oltre che un termometro sensibile dei fattori di rischio psicosociali e del burnout a cui la riorganizzazione dei servizi ha sottoposto negli ultimi anni medici e infermieri. Una percentuale minore di violenze su operatori sanitari, ma comunque allarmante, è compiuta da altri operatori.

I dati epidemiologici sottolineano la necessità di intervenire sui fattori organizzativi, nonché di garantire il necessario supporto alle vittime da parte delle direzioni aziendali, spesso carente e concausa dell’alto livello di sottonotifica. Alla luce dell’evoluzione dell’offerta assistenziale verso il territorio, una particolare attenzione va rivolta ai setting extraospedalieri e agli operatori dedicati.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Finanziamenti: nessuno

Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo signifi cativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

Riferimenti bibliografici

1. Centers for Disease Control and Prevention. Workplace violence prevention strategies and research needs. DHHS (NIOSH) Publication No. 2006-144.
2. U.S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration. Guidelines for preventing workplace violence for healthcare and social service workers. OSHA 3148-06R 2016.
3. Phillips JP. Workplace violence against health care workers in the United States. N Engl J Med 2016;374(17):1661-9. doi: 10.1056/NEJMra1501998
4. Valetto MR, Cappabianca A. (Ed). Violenza nei confronti degli operatori sanitari. Corso FAD FNOMCeO. Zadig Milano. Settembre 2018.
5. Bena A, Pasqualini O, Agnesi R, Baldasseroni A. Come valutare in Italia i risultati degli interventi di prevenzione relativi agli infortuni in ambiente di lavoro? Considerazioni sugli indicatori INAILISPESL- Regioni. Epidemiol Prev 2008;32(3):168-75.
6. www.codiceateco.it/sezioni; ultimo accesso 20/11/2020.
7. Ministero della Salute. Personale delle A.S.L e degli Istituti di ricovero pubblici ed equiparati. Anno 2017; ultimo accesso 20/11/2020.
8. Johansen IH, Baste V, Rosta J, Aasland OG, Morken T. Changes in prevalence of workplace violence against doctors in all medical specialties in Norway between 1993 and 2014: a repeated cross-sectional survey. BMJ Open 2017;7:e017757.doi:10.1136/ bmjopen-2017-017757
9. Pompeii L, Dement J, Schoenfisch A, Lavery A, Souder M, Smith C, et al. Perpetrator, worker and workplace characteristics associated with patient and visitor perpetrated violence (Type II) on hospital workers: a review of the literature and existing occupational injury data. J Safety Res 2013;44:57-64. doi: 10.1016/j.jsr.2012.09.004