Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

screening e cancri intervallo

Punti di riferimento e punti di vista

Gianni Saguatti - Unità operativa di senologia Ospedale Maggiore, Ausl di Bologna

 

 

Del position paper ministeriale si è già detto un gran bene, e da più parti. Soprattutto, ne sono stati analizzati i diversi aspetti di positività, e la completezza del panorama è di ulteriore conforto. Accade talvolta, nei campi più svariati, che dopo lunghi periodi di stagnazione e di immobilità intellettuale, maturino situazioni e consapevolezze che per carattere di novità e istantaneità di evidenza sembrano risultare quasi rivoluzionarie. A ben guardare, nella maggior parte dei casi, si tratta semplicemente del crescente maturare delle conoscenze e della loro progressiva accettazione da parte dei più, sino al rango di acquisizione collettiva.

 

Una maggiore consapevolezza

Faccio mie tutte le considerazioni positive che ho sentito e ho letto, e, contemporaneamente, sottolineo come, in tema di carcinomi di intervallo (CI) si sia partiti da una condizione ben diversa, nella quale questi eventi sembravano rappresentare, per i detrattori dello screening, il più formidabile strumento di critica. E per chi, invece, lo screening lo eseguiva, una sorta di colpa o di vergogna da celare di cui parlare sommessamente, tranne che davanti a un giudice.

 

Progressivamente, prima con iniziale lentezza e poi con sempre maggior forza, la situazione è cambiata. L’establishment scientifico radiologico ha compreso che, per quanto indesiderati, i CI rappresentano un problema per chiunque si occupi di mammografia, mentre i radiologi, d’altro canto, hanno compreso che fare outing era indispensabile per cominciare a limitare i danni in primis per le donne (riducendo il numero di CI), ma anche un po’ per se stessi (proponendo nuovi scenari medico-legali). E vorrei aggiungere a questo panorama di convergenze la migliorata capacità di tutti di considerare i CI non solo come validi indicatori di efficacia, ma anche come eventi che hanno pesanti ricadute sulla vita personale e professionale dei radiologi. E ciò sia detto senza dimenticare, ovviamente, che il dramma maggiore è vissuto dalle pazienti che si vedono riferire una diagnosi di cancro.

 

Così, passo dopo passo, ognuno per conto proprio, ma rivolgendo al tempo stesso attenzione al lavoro altrui, si sono verificate le condizioni per una maturità nuova, una migliore consapevolezza e un desiderio comune di soluzione. Da qui, la produzione sul tema specifico del documento Gisma (pdf 56 kb) e il più denso position paper del ministero della Salute.

 

Il peso della responsabilità

Si è detto giustamente del significativo passo avanti compiuto dal documento sul piano medico-legale. C’è da sperare che questa innovazione venga recepita anche dagli altri attori e che, pertanto, ci sia effettivamente la possibilità di fornire orientamento - come ipotizzato da Carlo Naldoni - all’assicuratore come al giudice, al perito come all’avvocato. È necessario, anzi, che Gisma e Sirm si impegnino a operare congiuntamente in questo senso: il clima di reciprocità raggiunto tra i direttivi delle due società può finalmente permettere un’azione comune, con indubbio vantaggio per le centinaia di radiologi che dello screening costituiscono il tessuto operativo.

 

Ma non vorrei tralasciare di riferire, al di là dei méri aspetti medico-legali, quel senso di sconforto assoluto, quella consapevolezza raggelante più vicina al fallimento che alla fallacia, che può cogliere un radiologo alla consegna (talvolta da parte dei Carabinieri) di un atto di formale accusa, nel quale si è descritti come responsabili unici e diretti di una serie di disastrose ricadute sulla vita di una donna (se non addirittura sulla sua sopravvivenza), sulle sue menomazioni fisiche, sul suo equilibrio psicologico, sui suoi rapporti personali, familiari e relazionali. Il tutto, naturalmente, espresso nella ferocia lessicale di cui avvocati e periti sono notoriamente maestri. Sono quelli i momenti in cui ogni pixel di un radiogramma sembra diventare un minimal sign: difficile lì, interessarsi alla distinzione altrimenti importante tra screen detected ed early recall.

 

Limitare i cancri intervallo

Marco Zappa, nel suo intervento, auspica attenzione e monitoraggio “verso tutti i casi in cui si sono verificati errori umani”. Condivido, naturalmente, e ribadisco l’assoluta necessità di insistere sulla strada della formazione dei radiologi e dei tecnici di radiologia.

 

Chiedo però che si ponga attenzione anche ai casi diversamente determinati. E, dunque, se è vero come è vero, che il 30% dei CI incide sul primo anno dopo il passaggio di round e il 50% sul secondo anno, si pensi alla possibilità di dimezzare l’intervallo, almeno nelle fasce di età più esposte (conosciamo anche quelle). Segnaliamo quanto ciò ci sembri opportuno e lasciamo, per favore, ai decisori della sanità pubblica la scelta di contrapporre l’argomento dei costi: trovare cancri più piccoli mi sembra essere ancora un buon modo per investire denaro. Cerchiamo, insomma, di limitare i CI oltre che le loro ripercussioni medico-legali.

 

Un’utenza informata

Vedo come indispensabile che le acquisizioni cui si è pervenuti, così utilmente espresse dal position paper, divengano patrimonio di conoscenza anche per le utenti dei programmi di screening. Ciò attiene, naturalmente, al tema della comunicazione e dell’informazione nello screening, obiettivo che per la sanità rappresenta una delle maggiori sfide. Certamente il documento del ministero troverà grande attenzione anche presso l’associazionismo femminile di settore, ma il quesito sulla reale rappresentatività di questo associazionismo, o almeno sulla sua inevitabile parzialità, conduce immediatamente a porre il tema in termini individuali. Non mi spingo a credere (né tantomeno a chiedere) che da domani il materiale informativo inviato a ogni singola utente espliciti l’ipotesi di rischio di CI, laicamente declinato nelle sue percentuali. Ma è pur vero che questo è il traguardo cui tendere, in linea, mi sembra, con i più elementari canoni del consenso informato. Né penso sia giusto delegare un argomento tanto delicato alle iniziative informative di ogni programma locale. Anzi, prenderei in considerazione l’opportunità di affidare l’incarico alle competenze tecniche e strategiche del gruppo comunicazione interscreening dell’Osservatorio nazionale.


 

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