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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

screening e cancri intervallo

I cancri intervallo: una problematica da affrontare con chiarezza e regole certe

Marco Zappa - direttore Osservatorio nazionale screening

 

 

Opinione pubblica, radiologi e operatori sanitari percepiscono il cancro intervallo (un tumore insorto dopo un test negativo) come un evento terribile, il risultato di un errore diagnostico imperdonabile. Si tratta, in realtà, di una circostanza avversa che può manifestarsi all’interno dei programmi di screening, ma anche nella normale attività clinica. Su questo punto la differenza fra le due situazioni sta unicamente nel fatto che, mentre i programmi di screening sono tenuti a monitorare i propri cancri di intervallo, nel setting clinico questo in genere non avviene.

 

Il cancro d’intervallo costituisce dunque un limite conosciuto ed esplicitato degli screening mammografici. Quello che invece non sempre viene considerato è che solo nel 20-25% dei casi è il frutto di un possibile errore. Il documento prodotto dalla direzione generale della Prevenzione sanitaria del ministero della Salute compie, a mio avviso, un importante passo avanti rispetto al passato, affrontando apertamente la problematica e indicando procedure per il miglioramento delle tecniche diagnostiche in grado di tutelare al contempo operatori sanitari, professionisti e pazienti.

 

Progressi tecnici e trasparenza

Il position paper del ministero non solo riconosce apertamente l’evenienza dei cancri intervallo, affrontandone le criticità con trasparenza (in passato il problema era ammesso con riluttanza per timore di nuocere ai programmi di screening), ma sollecita anche un’attenta attività di monitoraggio. Un’attività che, attraverso l’analisi di tutti i casi in cui si sono verificati errori umani, conduca all’apprendimento dell’errore, al miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie e della garanzia di sicurezza delle pazienti. Il documento, partendo dai problemi di classificazione, valutazione e monitoraggio del fenomeno, fornisce indicazioni per la realizzazione di un insieme di procedure. L’obiettivo è costituire un sistema di regole di riferimento certe che tutelino allo stesso tempo la professionalità degli operatori sanitari e la salute delle pazienti. Ovviamente il riferimento fondamentale sono le linee guida europee (pdf 155 kb).

 

Sulla base di questo documento, un carcinoma di intervallo è un cancro successivo a un processo di screening negativo, comparso prima del passaggio del round successivo. Se posso esprimere un elemento di perplessità sull’impostazione generale, queste linee guida considerano come cancro di intervallo ciò che non viene diagnosticato all’interno del normale round di screening, e al contrario come screen detected i tumori diagnosticati all’interno delle procedure di screening. Sono pertanto screen detected (e non cancri di intervallo) i tumori diagnosticati inseguito ad early recall (singoli o ripetuti). Ciò è opinabile e rischia di avere come conseguenza il fatto di indurre comportamenti poco corretti da parte degli operatori sanitari: all’interno delle stesse linee guida europee, infatti, la pratica degli early recall è una modalità di lavoro non ottimale sia per i pesanti oneri economici che gravano sulle strutture sanitarie, sia per le tribolazioni cui vengono sottoposte le pazienti.

 

Implicazioni sui giudizi medico-legali

La parte centrale del documento - e forse anche la parte che rappresenta la maggiore novità - è incentrata sulla conseguenze medico legali di un carcinoma di intervallo. Come detto in precedenza, non tutti i carcinomi di intervallo derivano da errori interpretativi del radiogramma precedente (errore di screening). Altre volte la lesione era assente nel radiogramma precedente (lesione occulta) o esistevano soltanto i cosiddetti “segni minimi”. Ma come si fa a definire questa situazione? Tutto dipende dalla revisione dei radiogrammi precedenti: revisione che può essere cieca, parzialmente informata o completamente informata. È evidente che la revisione parzialmente (o totalmente) informata tende a creare una situazione falsa e penalizzante rispetto al momento in cui il radiologo ha letto la mammografia di screening.

 

Un elemento innovativo è rappresentato dal sostegno all’adozione di processi di revisione standard, con modalità cieca secondo una procedura dettagliatamente precisata. Si tratta di una revisione eseguita mettendo insieme i radiogrammi precedenti i cancri intervallo con controlli negativi, non riconoscibili come tali. È una procedura che permette di effettuare la revisione del caso nella condizione più simile possibile a quella in cui potrebbe essersi verificato l’errore diagnostico, e per questa ragione è certamente la più corretta e garantista nei confronti del radiologo. L’utilizzo di questa modalità ha importanti ricadute sia sul processo di miglioramento professionale della qualità delle letture attraverso il confronto dei radiogrammi di screening e diagnostici, sia sulle implicazioni assicurative e di carattere medico legale. In conclusione, mi pare che il documento del ministero della Salute, affrontando di petto la questione del possibile errore del radiologo di screening, cerchi di mettere in atto procedure per la migliore garanzia di qualità per la donna, tutelando nel contempo la professionalità degli operatori coinvolti.


 

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