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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

rosolia

Sorveglianza e prevenzione dei danni da rosolia congenita: necessità di interventi a garanzia di esaustività e appropriatezza

Wilma Buffolano - Dipartimento pediatria, Università Federico II di Napoli

L’attuazione del Piano di eliminazione per il morbillo e la rosolia congenita impone un’attenta sorveglianza sui casi incidenti di rosolia congenita (sindrome e infezione), per il possibile effetto paradosso della campagna di vaccinazione straordinaria con MPR della popolazione infantile sull’età di massima incidenza della rosolia acquisita. Sorveglianza che non può prescindere dall’acquisizione - da parte di tutti i sanitari che lavorano con donne in età fertile o in gestazione e i loro bambini - di sufficiente dimestichezza nella prevenzione della rosolia, attraverso l’isolamento e la vaccinazione, e nella diagnosi di rosolia congenita nel primo anno di vita, anche quando sembrano mancare segni importanti.

I due casi emblematici che vengono qui presentati e commentati vogliono contribuire alla identificazione dei bisogni da soddisfare e delle azioni da promuovere per il raggiungimento degli obiettivi fissati dalla Regione Europea entro il 2010 (contenimento dei casi di rosolia congenita al di sotto di 1 ogni 100.000 nati vivi).

Migrazione sanitaria e dispersione delle informazioni§
Contro la rosolia, il Registro infezioni perinatali dell’Assessorato alla Sanità della Regione Campania monitora trend secolare ed efficacia delle pratiche, arruolando per diagnosi e trattamento tutti i nati da donna con sospetta o accertata infezione verticalmente trasmissibile, e retrospettivamente tutti i bambini con diagnosi di infezione perinatale nella fase degli esiti [1]. Le attività del Registro sono supportate da un centro clinico di riferimento, collegato a organismi e istituzioni europee che operano ai massimi livelli di conoscenza, e da una rete dei punti nascita regionali (onlus-RePuNaRC), organizzata in associazione non a scopo di lucro registrata nell’elenco delle onlus a scopo sociosanitario della Regione Campania, che copre l’89% della natalità annua (circa 70.000 nati vivi).

Tra gennaio 1997 e dicembre 2003 figurano riportati nel registro 21 casi di rosolia congenita, il 67% dei quali concentrati in 2 picchi epidemici (1997 e 2001- 2002). L’ultimo caso registrato, è stato segnalato nella Asl BN1, caratterizzato da vocazione non-metropolitana, disparità socioculturali non drammatiche, basso indice di natalità, scarsa dispersione dei punti nascita sul territorio e buone coperture vaccinali con MPR.

K.C. nasce nell’aprile 2003, primogenito da madre 19enne, casalinga, scolarità licenza media. Malgrado una storia ostetrica negativa per eventi degni di nota durante la gravidanza (anche 2 ecografie praticate risultavano normali), subito dopo la nascita (avvenuta a termine per via vaginale) la rilevata combinazione di microcefalia, microftalmia bilaterale con cataratta, soffio cardiaco suggestivo di dotto di Botallo pervio induce il neonatologo a far eseguire un rubeo-test, che mostra positività delle IgM. Ai genitori, che si mostrano scettici sulla diagnosi, anche perché in famiglia si erano avuti altri casi di cataratta in maschi, viene suggerito di riferirsi per conferma diagnostica e inquadramento clinico al centro di riferimento, dove, in un unico ricovero in day hospital, la diagnosi viene confermata (IgM e coltura urine e saliva). Ecografia e Tac dimostrano la presenza di calcificazioni endocraniche (tipica disposizione a candelabro), con volumetria e morfologia dei ventricoli inalterate. L’esame esterno dell’occhio conferma microftalmia e cataratta bilaterali. I genitori rifiutano di eseguire una ecografia delle orbite, turbati dal consiglio dell’oculista di posporre, ai fini di una migliore riuscita, l’intervento di estrazione del cristallino per la presenza di una ancora rilevante reazione infiammatoria. Rifiutano anche di praticare i potenziali evocati uditivi (Abr) per escludere danni all’udito.
A una più approfondita indagine anamnestica della gestazione risultava rash febbrile atipico, insorto tra V e VI settimana di età gestazionale (poche micropapule, notate prima su braccia e addome, si erano poi estese a guance e zona retro-auricolare) e risolto in 4-5 giorni. Non fu possibile risalire al caso indice da cui la donna aveva acquisito il contagio. Nell’occasione, ci si era accontentati dell’anamnesi positiva per rosolia acquisita da piccola e non erano state prescritte indagini di laboratorio a fini diagnostici. Né d’altro canto il rubeo-test era stato eseguito all’inizio della gravidanza come indagine di routine (2).

A maggio dello stesso anno, il bambino effettua presso un ospedale pediatrico di Roma l’intervento di estrazione del cristallino. A giugno 2004 il paziente contatta il Settore di protesizzazione acustica del Dipartimento di neuroscienze del Policlinico di Napoli (sede anche del centro di Riferimento Regionale). Si chiede ai genitori se la diagnosi fosse stata effettuata nel centro di riferimento, per assicurarsi della sua appropriatezza. Alla risposta affermativa, nessuno prescrive di tornare al Centro Pediatrico per il follow-up. La protesi retro-auricolare risulta acquistata dalla Asl di residenza e consegnata alla famiglia, ma il collaudo non è stato mai registrato, né risulta l’inserimento del bambino in un programma di riabilitazione fonetica in centri pubblici o accreditati della stessa Asl.
Per quanto attiene la cardiopatia non abbiamo notizie documentali. Nell’ospedale in cui è stata effettuata l’ablazione del vitreo sono stati eseguiti un ECG e una visita cardiologica, che non posero controindicazioni. Fonti indirette d’informazione deporrebbero per una cardiopatia non grave. Infatti, alla disamina delle Schede di Dimissione Ospedaliera non figurano ricoveri in strutture di cardiochirurgia pediatrica della regione e il piccolo non risulta ripescabile attraverso il Registro Cardiopatie Congenite della stessa Regione.

I genitori non si sono ancora presentati per un re-inquadramento clinico e neurosensoriale (previsti all’età di 2 anni) sia al centro di riferimento pediatrico che a quello audiologico. Purtroppo, anche i rapporti con il pediatra di famiglia risentono dello stress accusato dalla famiglia, per cui non si è riusciti a ottenere che la famiglia sottoponga il piccolo a una valutazione delle performance neurosensoriali anche in ambiente non controllato.

Il caso descritto sottolinea la potenziale drammaticità sul piano clinico dell’infezione congenita da virus rubeolico, che in questo bambino ha provocato una cardiopatia non grave, ma deficit neurosensoriale rilevante, tenuto conto della sordità bilaterale e della potenziale compromissione del visus, che sovente permane dopo l’intervento di vitrectomia (coloboma?). Sottolinea altresì la complessità del management globale di questi casi, che richiede il concorso di specialisti diversi e con specifica esperienza, cosa non facile da realizzare in caso di malattie particolarmente rare. Ma sottolinea anche il tremendo impatto psicologico sulla famiglia di una patologia cronica e invalidante, che può indurre sensi di colpa nei genitori, che potevano fare qualcosa per evitare la tragedia.

Purtroppo, si deve rilevare una pesante richiesta formativa sia per quanto attiene l’adeguatezza delle pratiche innescate dalla comparsa di un rash febbrile in gravidanza che di quelle innescate dalla diagnosi di rosolia congenita.
Un rash in gravidanza rappresenta una condizione di rischio per il feto, non solo in caso di rosolia, in quanto altri virus verticalmente trasmissibili possono indurre anomalie fetali (ad esempio Varicella e Parvovirus B19). Una anamnesi positiva per rosolia è inaffidabile per stabilire uno stato di protezione, così come l’assenza di segni clinici in seguito a un contatto intimo ripetuto con un caso indice. Inoltre, è possibile la reinfezione (e la trasmissione verticale della stessa) in un soggetto IgG positivo al rubeo-test.

La definizione completa del fenotipo della rosolia congenita è una procedura complessa, che richiede procedure definite a tempi definiti, esperienza e disponibilità di strumenti idonei, ma anche tempo sufficiente di osservazione. Infatti, non tutte le manifestazioni della malattia sono presenti e rilevabili nel periodo perinatale. Tutto ciò aumenta il carico di ansia delle famiglie, specie quando l’evento (pur prevedibile) viene vissuto come tradimento delle attese. E’ necessario dunque offrire a queste famiglie adeguato supporto psicosociale.

Nel nostro caso, un buon collegamento tra centri di diagnosi e cura (anche ubicati in regioni diverse), la disponibilità di sistemi di cattura e ricattura (Banca SDO dell’Agenzia Sanitaria, Registro Regionale Cardiopatie Congenite, collaborazione stabile con il Centro Regionale di Protesizzazione, hanno consentito di mantenere la sorveglianza epidemiologica sul caso, ma non di garantire adeguatezza e tempestività di cure. Inoltre, la mancanza di formazione e informazione ha alimentato una migrazione inutile e costosa (anche sul piano psicologico), che può persino aver ritardato i necessari interventi di supporto (protesizzazione acustica, riabilitazione neurosensoriale ed eventualmente psicomotoria, aiuti sociali).

Elevati livelli di copertura per MPR nella popolazione infantile (i migliori della regione, anche se inferiori al 90%) si confermano insufficienti a mantenere adeguati livelli di controllo sull’incidenza della rosolia congenita (la natalità nella Asl BN1 si aggira sui 3000 nati vivi l’anno) quando non associati al recupero delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia [3].
Pertanto, campagne di informazione alla popolazione sia sull’opportunità della vaccinazione che sui danni da rosolia congenita e formazione medica specifica non sono più procrastinabili. Andrebbero anche istituzionalizzati i possibili flussi informativi tra le varie figure professionali (non solo quelle coinvolte nella promozione della salute e della vaccinazione, ma anche tra centri clinici di III livello).

Diagnosi di Rosolia Congenita: quanto tardiva e difficile può mai essere?§§
A partire da gennaio 1997, il settore Infezioni Perinatali dell’Università Federico II ha confermato la diagnosi di rosolia congenita in 21 nati tra il 1997 e il 2003 e in una ragazza di 15 anni, la cui storia singolare sottolinea quanto sia obsoleta questa diagnosi e quanto difficile possa risultare la conferma di laboratorio dopo il primo anno di vita.

Tra la 9a e la 10a settimana successiva all’ultima mestruazione il primo figlio presentava una rosolia clinicamente manifesta con febbre, rash e linfoadenopatia. Come conseguenza, insorgeva rash tipico con febbricola all’età gestazionale di 12-13 settimane. Le IgM, eseguite alla comparsa del rash, risultavano negative. Successivi controlli eseguiti a 17 e 19 settimane EG mostravano positività delle IgG e IgM specifiche. Poche ore dopo la nascita, avvenuta alla 38° settimana EG, la bambina veniva trasferita in un reparto di terapia intensiva neonatale per ittero grave (non su base immune) che imponeva una emotrasfusione.

All’esame dei carteggi risultano basso peso e una circonferenza cranica <5 percentile. In cartella non risultano praticate IgM anti-rosolia, né altro accertamento virologico specifico. Se si esclude una esotropia diffrattiva (porta gli occhiali dall’età di 3 anni), non sono riferite patologie di rilievo. Non è stata vaccinata con MPR e non ha presentato nessuno degli esantemi infantili.

All’età di 6 anni, per il notevole ritardo del linguaggio, insorse il sospetto di sordità: venne confermata anacusia destra, con agenesia della coclea. In occasione della visita pre-anestesiologica per la RMN cerebrale, effettuata per lo studio della coclea, fu rilevato un soffio cardiaco, più tardi inquadrato come da “lieve insufficienza mitralica e aortica”. Per la complessità del ritardo di sviluppo neurologico la bambina eseguì diverse consulenze genetiche. A 13 anni le viene praticata ovariectomia destra per dolore addominale ricorrente da megacisti. A 15 anni è stata infine inviata al settore Infezioni Perinatali dell’ Università Federico II con la richiesta di confermare o escludere la diagnosi di rosolia congenita. IgM specifiche, coltura virale e RT- PCR su urine e saliva sono risultate negative, con IgG positive (livelli medio-alti, avidità intermedia). La radiografia delle ossa lunghe ha mostrato strie di radiolucenza ossea alle metafisi distali di femori e tibie; la fundoscopia indiretta è risultata difficile per la presenza di sinechia atrofica posteriore all’occhio destro. Tenuto conto della diagnosi materna di rosolia in gravidanza “confermata” e della compresenza, anche se naturalmente non contemporanea, di 2 segni di categoria a) e 4 segni di categoria b) (criteri CDC, rivisitati 1999) (4), si è tentata una conferma diagnostica eseguendo la vaccinazione con MPR. Il mancato effetto booster (IgG non raddoppiate, IgG avidità che non matura) (5, 6) ha deposto per una infezione rubeolica in utero, restata comunque non definita.

Il caso riferito richiama diverse criticità nella sorveglianza e prevenzione della rosolia congenita. In primo luogo la madre ha affrontato la terza gravidanza ancora in condizioni di suscettibilità. Nessuna precauzione è stata presa nei contatti familiari, anche quando il primo figlio (e poi anche la seconda) hanno contratto una rosolia clinicamente manifesta.

La datazione del contagio materno non ha tenuto conto del periodo di viremia (che precede il rash di 7 giorni) e ne sono conseguite malpratiche, sia in fase prenatale, sia postnatale. E’ mancato il counselling sull’elevato rischio di danno fetale; è mancata la conferma o l’ esclusione della diagnosi di rosolia congenita e delle sue complicanze alla nascita. Lo stesso sospetto diagnostico, fondato sulla compresenza di diversi criteri di gruppo a) e b), di cui alcuni palesatisi nel tempo, è stato avanzato molto tardi, verosimilmente perché non si è tenuto conto che lo spettro dei sintomi è completo dopo il secondo anno di vita. Ormai alle soglie dell’adolescenza, sono rimasti utilizzabili solo indicatori indiretti, per la conferma di laboratorio, che non può essere definitiva, in accordo ai criteri correnti. Malgrado la exanguinotrasfusione alla nascita, che avrebbe potuto alterare il risultato delle IgM specifiche, la semplice determinazione delle IgG dopo i 6 mesi di vita, evidenziando la loro persistenza, avrebbe permesso la diagnosi di certezza. In ogni caso, i risultati della coltura virale sarebbero stati affidabili.

 

 

§ Gennaro Vetrano, Raffaele Arigliani °, Renato Pizzuti , Gennaro Auletta ^, Wilma Buffolano*

UOC Pediatria e Neonatologia, O. S. Cuore di Gesù; ° Pediatra Libera Scelta ASL BN1; “ OER- AASR;  ^ Responsabile Settore di Protesizzazione acustica del Dipartimento di Neuroscienze AUP- Università Federico II, Napoli; * Responsabile Registro Infezioni Perinatali- ASSRC

 

§§ Riccio F., Porcaro S., De Luca G., Russo R & Buffolano W.

Registro Campano ASSRC e Settore Infezioni Perinatali-Dipartimento Pediatria Università Federico II

 

 

Bibliografia

 

1. Buffolano W, Lorenzo E, Lodato S, Parlato A, Pizzuti R. Sorveglianza della rosolia congenita: l’esperienza del Registro campano delle infezioni perinatali Ben Notiziario ISS, 2003 (16) 5. Disponibile su: http://www.epicentro.iss.it/ben/2003/maggio2003/4_en.htm

2. Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana, 20.10.1998, Serie generale N° 245, p 24- 29.

3. Ciofi degli Atti M.L., Fabi F., Salmaso S., Pizzuti R., de Campora E. Measles epidemic attributed to inadequate vaccination coverage, Campania, Italy, 2002. MMWR 2003; 52(43):1044-1047.

4. CDC. Control and Prevention of Rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella. MMWR 2001, 50 (RR12); 1-23.

5. Fitzgerald MG, Pullen GR, Horking CR. Low affinity antibody to rubella antigen in patients after rubella infection in utero. Pediatrics 1988, 81: 812-14.

6. Immunoglobulin G avidity in the serodiagnosis of congenital rubella syndrome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997, 16 (10):763-6.


 

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