P. Morosini, A. Picardi, Istituto Superiore di Sanità, Roma
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Introduzione: In Italia, prima dell’attuazione del Progetto Nazionale Salute Mentale dell’ISS, si annoverava solo un numero molto limitato di studi sull’efficacia di interventi psicosociali che soddisfacessero degli standard metodologici accettabili. Ancora oggi, questa area di ricerca è purtroppo poco sviluppata. Vengono qui presentati due studi di questo tipo, realizzati con l’apporto del Reparto Valutazione dei Servizi.
Obiettivi: Studio 1: valutare l'efficacia di un programma per la disassuefazione da nicotina basato su un intervento comportamentale di gruppo, nell'ambito del quale veniva raccomandato, se possibile, di partecipare alle sedute con un familiare o un amico stretto. Studio 2: valutare l’efficacia di un intervento multifamiliare di gruppo per la schizofrenia, condotto senza la presenza dei pazienti.
Metodi: Studio 1: 1060 soggetti hanno preso parte al programma, che prevedeva 9 sedute di gruppo nel corso di 5 settimane. Sono state utilizzate varie tecniche quali controllo dello stimolo, rilassamento, addestramento alla gestione dello stress e promozione del supporto sociale. Il follow-up a lungo termine è stato effettuato tramite interviste telefoniche. Studio 2: i familiari di 20 pazienti schizofrenici abitanti in famiglia sono stati assegnati mediante randomizzazione a ricevere il trattamento sperimentale in aggiunta al trattamento standard o il solo trattamento standard. L’intervento è durato 22 incontri a cadenza quindicinale e ha riguardato informazioni sul disturbo, abilità di comunicazione, metodo strutturato di soluzione di problemi, definizione di obiettivi familiari e personali, strategie di coping, riferimento al modello stress-vulnerabilità. Si sono seguiti i principi dell’apprendimento attivo, e si è fatto largo uso di tecniche di role-playing e dell’assegnazione di compiti a casa. Un familiare chiave per ogni paziente è stato invitato a compilare all’inizio e alla fine del trattamento due strumenti validati per la valutazione delle condizioni della famiglia e del paziente.
Risultati: Studio 1: solo pochi soggetti non sono stati contattati ai follow-up (9,2% a sei mesi, 9,7% a un anno, 10,8% a due anni). Le percentuali di soggetti che avevano smesso di fumare sono risultate del 42,6% a sei mesi, 35,5% a un anno, 32,0% a due anni. Anche considerando come fumatori tutti i soggetti non ricontattati ai follow-up, tali percentuali rimangono elevate (38,7% a sei mesi, 32,1% a un anno, 28,6% a due anni). Le variabili associate ad un buon esito sono state: sesso maschile, consumo inferiore a 20 sigarette al giorno, inizio dell'abitudine dopo i 18 anni, precedenti tentativi di smettere, non avere già partecipato a programmi di trattamento, presenza alle sedute di un familiare o un amico stretto. Studio 2: inizialmente, gli strumenti di valutazione hanno fornito risultati simili nei due gruppi. Al termine del trattamento, nel gruppo di controllo non sono state osservate riduzioni in alcuna misura di esito, mentre nel gruppo sperimentale è stato osservato un miglioramento significativo o tendenzialmente significativo per tutte le misure. Il confronto tra i gruppi ha evidenziato differenze significative o tendenzialmente significative tra i due gruppi per tutte le misure.
Conclusioni: Studio 1: l'efficacia dell'intervento è risultata soddisfacente. L'inclusione di un familiare o di un amico stretto è sembrata utile. Anche se l'efficacia di questa strategia dovrà essere verificata tramite studi clinici controllati, essa merita di essere raccomandata in quanto semplice ed economica. Questo studio attesta che è possibile effettuare studi di follow-up a lungo termine anche nella pratica clinica quotidiana, e mostra come anche gli studi di follow-up possano essere utili per documentare, almeno in via preliminare, l’efficacia di un intervento, se sufficientemente ampi, estesi e con un elevato tasso di ricaptazione dei soggetti al follow-up. Ciò vale soprattutto se si dispone di dati sulla storia naturale del fenomeno in assenza di interventi, in questo caso sulla percentuale di successo della cessazione spontanea dell’abitudine al fumo che è molto bassa, e se i risultati dello studio sono coerenti internamente, nel senso che si confermano i fattori prognostici noti e non vi sono sottogruppi caratterizzati da risultati anomali.
Studio 2: i risultati rafforzano la controversa tesi sull’efficacia degli interventi familiari di gruppo in assenza del paziente, se condotti con intensità e secondo i principi dell’apprendimento attivo. Questo studio documenta come sia possibile effettuare studi controllati randomizzati anche nella quotidiana pratica clinica, e evidenzia come anche gli studi clinici controllati di piccole dimensioni abbiano dei vantaggi: il loro relativamente basso costo ne incrementa la fattibilità, e la loro effettuazione nel contesto di un servizio pubblico può favorire la crescita culturale degli operatori e promuovere l’approccio della medicina basata sulle evidenze; inoltre, se la dimensione dell’effetto dell’intervento è elevata, le differenze tra i gruppi possono essere abbastanza ampie da avere risultati statisticamente significativi, e anche in caso contrario i dati possono comunque essere inclusi in successive meta-analisi e in tal modo contribuire a documentare l’efficacia dell’intervento studiato.
