Bollettino epidemiologico nazionaleAllarme rosolia: promuovere gli interventi per vaccinare le donne suscettibili in età fertile
Cristina Giambi1, Antonietta Filia1, Marta Luisa Ciofi degli Atti1, 2, Maria Cristina Rota1 e Stefania Salmaso1
1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
2Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Il Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEM) (1) persegue l’obiettivo di ridurre e mantenere l’incidenza della rosolia congenita al di sotto di 1 caso su 100.000 nati vivi.
Il Piano prevedeva, come obiettivo intermedio, l’introduzione a livello nazionale della sorveglianza delle infezioni congenite da rosolia. In accordo con quanto previsto da tale obiettivo, dal 1° gennaio 2005 la sindrome/infezione da rosolia congenita (SRC) e la rosolia in gravidanza sono state incluse tra le malattie infettive che sono soggette a notifica obbligatoria di classe III (2).
Da gennaio 2005 a maggio 2008 da 4 regioni (Lazio, Campania, Toscana e Piemonte) sono pervenute 27 notifiche di sospetta rosolia congenita, di cui 17 relative al 2005, 4 al 2006, 5 al 2007 e 1 al 2008. In 18 dei casi segnalati la diagnosi di SRC è stata esclusa; in 4 casi, di cui 2 asintomatici, la diagnosi è stata confermata in laboratorio e 3 casi sono stati classificati come probabili dal momento che presentavano un quadro clinico compatibile con SRC, pur senza conferma di laboratorio. Con le informazioni a disposizione non è stato possibile classificare i restanti 2 casi. Facendo riferimento ai casi confermati o probabili, ne sono stati segnalati 3 nel 2005, 1 nel 2006, 2 nel 2007 e 1 nel 2008.
Nello stesso periodo, tra gennaio 2005 e maggio 2008, sono stati notificati 75 casi di sospetta rosolia in gravidanza, provenienti da dieci regioni (Calabria, Campania, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Toscana, Veneto), di cui 25 nel 2005, 14 nel 2006, 8 nel 2007 e 28 nei primi mesi del 2008. L’età media dei casi è di 29 anni (range 17-46 anni).
Dei 75 casi segnalati, in 17 la diagnosi di rosolia è stata esclusa; in 30 casi, di cui 7 asintomatici, la diagnosi è stata confermata in laboratorio e un caso è stato classificato come possibile (quadro clinico corrispondente alla definizione di caso, ma senza conferma di laboratorio). Con le informazioni a disposizione non è stato possibile classificare i restanti 27 casi. In riferimento ai casi confermati, probabili o possibili, ne sono stati segnalati 5 nel 2005, 1 nel 2006, 4 nel 2007 e 21 nei primi mesi del 2008.
Sette donne hanno effettuato un’interruzione volontaria di gravidanza (IVG), di cui 4 con diagnosi confermata e 3 con diagnosi sospetta.
Dei 75 casi sospetti, il 45% aveva avuto precedenti gravidanze; solo 18 donne (24%) avevano effettuato il rubeo test come screening preconcezionale.
I dati raccolti attraverso il sistema di sorveglianza non possono essere considerati pienamente rappresentativi di quella che è la situazione nazionale. Infatti le notifiche, non sempre tempestive, sono pervenute soltanto da 10 regioni.
Inoltre, con i dati a disposizione, non è stato possibile classificare 27 casi di rosolia in gravidanza e 2 casi di rosolia congenita. Talvolta non è stato possibile recuperare tutti i dati necessari per la classificazione finale del caso, dati che non sempre sono disponibili al momento della notifica. Per questo motivo è importante che il ruolo del medico che segnala il caso al sistema di sorveglianza non si esaurisca con l’invio della scheda di notifica, ma preveda anche la comunicazione dei risultati degli accertamenti effettuati e di eventuali altri dati richiesti dall'Azienda Sanitaria Locale che conduce l’indagine epidemiologica.
In altri casi, invece, non è stato possibile formulare una classificazione definitiva del caso perché non sono stati effettuati gli accertamenti appropriati, necessari per la conferma della diagnosi. Il test di avidità delle IgG virus-specifiche permette di fare la diagnosi differenziale tra infezione recente e pregressa soltanto se effettuato entro poche settimane dall’infezione; i campioni per la PCR (Polimerase Chain Reaction) e l’isolamento virale devono essere prelevati entro pochi giorni dall’infezione. Pertanto è essenziale essere tempestivi, senza perdere tempo prezioso tra il momento in cui si ha il sospetto di caso e gli approfondimenti diagnostici richiesti (2).
A tutt'oggi (maggio 2008), in Italia, sono in corso epidemie di rosolia; focolai epidemici sono stati segnalati in Friuli-Venezia Giulia, Piemonte e Calabria (3). Parallelamente, il numero di casi di rosolia in gravidanza è in crescita rispetto agli anni precedenti. Infatti, da gennaio a maggio 2008, sono pervenute 28 notifiche, di cui 6 dal Lazio, 1 dalle Marche, 1 dal Veneto, 2 dal Friuli-Venezia Giulia, 15 dal Piemonte e 3 dalla Calabria.
L’incremento dei casi di rosolia in gravidanza osservato negli ultimi mesi fa riflettere sull’urgente necessità di intensificare gli sforzi per identificare e recuperare le donne suscettibili in età fertile.
Per prevenire la SRC, è stato stimato che la percentuale di donne suscettibili in età fertile non deve superare il 5% (1). Un’indagine di sieroprevalenza condotta nel 2004 (4) rilevava, invece, una percentuale di donne suscettibili pari all’11% nella fascia di età 15-19 anni e all’8% nella fascia 20-39 anni; si tratta di percentuali ancora lontane dagli obiettivi nazionali (5).
Per ridurre tale percentuale il PNEM affianca, agli interventi necessari per mantenere elevate le coperture vaccinali per morbillo-parotite-rosolia (MPR) in età pediatrica, azioni aggiuntive finalizzate alla valutazione dello stato immunitario delle donne in età fertile e alla vaccinazione di quelle suscettibili. A oggi gli interventi mirati alle donne in età fertile non sono soddisfacenti.
È fondamentale sensibilizzare la classe medica alla prevenzione della SRC, in modo che possano essere sfruttati per il recupero delle donne suscettibili non solo il post um o un’eventuale interruzione di gravidanza, come suggerito nel Piano, ma ogni tipo di accesso al servizio sanitario. Esempi sono rappresentati dal consultorio, dal servizio di screening per la prevenzione del tumore del collo dell’utero, dal servizio vaccinale (in occasione della vaccinazione contro il Papillomavirus o del richiamo della vaccinazione antidiftotetanica negli adolescenti).
A tal fine è necessario coinvolgere tutti gli operatori sanitari: il personale dei consultori, i ginecologi pubblici e privati e il personale dei servizi vaccinali, ma anche i medici di medicina generale che rappresentano l’anello di contatto tra il cittadino e i servizi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tutti questi operatori possono fornire, durante la programmazione di una gravidanza, le informazioni necessarie per affrontare la gestazione con gli strumenti oggi disponibili per prevenire la SRC, cioè il o test e la vaccinazione.
Dall’analisi dei dati di sorveglianza emerge, infatti, uno scarso ricorso al o test come screening preconcezionale (meno del 25% delle donne con sospetta rosolia in gravidanza avevano effettuato il rubeo test prima della gravidanza stessa), peraltro offerto gratuitamente dall'SSN sia prima che durante la gravidanza (6).
Inoltre, è essenziale coinvolgere, oltre i ginecologi che si prendono cura della gestante, anche i neonatologi e le figure professionali che si trovano a dover affrontare le complicanze causate dalla SRC nel neonato, come ad esempio, cardiochirurghi, audiologi, neurochirurghi, oftalmologi. Infatti, dal follow-up dei casi notificati, è emerso che non sempre alle donne che hanno contratto la rosolia in gravidanza viene fatto un adeguato selling sull’elevato rischio di danno fetale né vengono fornite indicazioni univoche sulla gestione del nuovo nato. Quest'ultimo, infatti, deve essere monitorato con esami clinici e di laboratorio per il primo anno di vita, in modo da escludere o confermare l’infezione congenita (7).
L’impegno per promuovere, programmare e attuare le azioni indicate nel Piano deve essere intensificato a livello nazionale: gli interventi per recuperare e vaccinare le donne in età fertile ancora suscettibili devono essere tempestivi. Infatti, se il numero di casi di rosolia in gravidanza continuerà ad aumentare secondo il trend della prima metà del 2008, tra qualche mese potremmo trovarci di fronte a un significativo aumento del numero di nuovi nati affetti da SRC.
Riferimenti bibliografici
1. Conferenza Stato-Regioni. Accordo tra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, 2003-2007. 13 novembre 2003. Disponibile su: http://www.governo.it/backoffice/allegati/20894-1712.pdf
2. Ministero della Salute. Decreto 14 ottobre 2004. “Notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita.” Gazzetta Ufficiale 4 novembre 2004, n. 259.
3. Minuzzo M. Focolaio epidemico di rosolia in Provincia di Pordenone: il punto della situazione. Disponibile su: http://www.epicentro.iss.it/problemi/rosolia/PN03-04-08.asp
4. Rota MC, Bella A, Gabutti G, et al. Rubella seroprofile of the Italian population: an 8-year comparison. Epidemiol Infect 2007;135(4):555-62.
5. Giambi C, Rota MC, Bella A, et al. Epidemiologia della rosolia in Italia negli anni 1998-2004. Ann Ig 2007; 19(2):93-102.
6. Ministero della Salute. Decreto 14 settembre 1998. “Aggiornamento del decreto ministeriale 6 marzo 1995 concernente l’aggiornamento del decreto ministeriale 14 aprile 1984 recante i protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità.” Gazzetta Ufficiale 20 ottobre 1998, n. 24.
7. Buffolano W. Sorveglianza e prevenzione dei danni da rosolia congenita: necessità di interventi a garanzia di esaustività e appropriatezza. Disponibile su: http://www.epicentro.iss.it/discussioni/rosolia/buffolano.asp