Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

ottobre 2012

Epidemia di varicella in una scuola della città di Catania, 2011

Mario Cuccia1, Sebastiano Rinnone1 e Irene Maria Carmela Pulvirenti2

1Servizio di Epidemiologia, Azienda Sanitaria Provinciale, Catania

2Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università di Catania

 

 

SUMMARY

SUMMARY (Varicella outbreak in a nursery and primary school, Catania 2011) - Following the notifications of 4 varicella cases in a nursery and primary school in Catania, an observational study was conducted to describe the impact of varicella on a partially immunized population and estimate indirect costs. Twenty-eight cases were identified of which 26 unvaccinated and 2 breakthrough diseases. The study found out a significant level of vaccine protection against the disease.

Key words: varicella; outbreak; immunization

epidemiologia@ausl3.ct.it

 

 

Introduzione

In Italia, il recente Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-14 (1) prevede l’offerta del vaccino antivaricella agli adolescenti suscettibili e ad alcuni gruppi di popolazione a rischio. Al momento l'offerta è attiva in sette regioni (Provincia Autonoma di Bolzano, Veneto, Toscana, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia), che offrono questa vaccinazione anche a tutti i nuovi nati (2). Il PNPV “posticipa l’introduzione della vaccinazione universale in tutte le regioni al 2015, quando saranno raggiunti tutti gli altri obiettivi e saranno disponibili i risultati delle valutazioni e i dati di monitoraggio provenienti dai programmi vaccinali pilota” (1).

 

In Sicilia, dal 2003, viene offerta la vaccinazione attivamente ai nuovi nati dal 15° mese di vita e agli adolescenti suscettibili (3). Nel 2010 è stata introdotta una seconda dose da effettuarsi a 5-6 anni e contemporaneamente la prima è stata anticipata al 13° mese di vita (4), in associazione con il vaccino anti morbillo, parotite, rosolia (MPR). Il programma ha visto una rapida crescita della copertura vaccinale (CV). Infatti, già nel 2007, nella coorte del 2005 è stata registrata una CV dell’87,5% (5). Di riflesso, l’incidenza della malattia si è progressivamente ridotta: le notifiche sono passate da 5.335 nel 2002 a 446 nel 2009 (-91,7%). Inoltre, da un’indagine effettuata dal Servizio Epidemiologia dell'Azienda Sanitaria Provinciale di Catania, analoga riduzione è stata riscontrata nei ricoveri ospedalieri con diagnosi di varicella e sue complicanze, passati da 346 nel 2002 a 34 nel 2011 (-90,2%) (6). La riduzione dei ricoveri ha riguardato sia le fasce d’età dei soggetti da vaccinare (16-48 mesi, 5-14 anni), che quella dei soggetti non vaccinabili per età (0-15 mesi) e dei soggetti tra i 15 e i 40 anni, ai quali l’offerta attiva non è rivolta. Nella provincia di Catania (1.087.000 abitanti) la CV per varicella, al 31.12.2011, era pari a: 83,8% (nati 2008) e 81,9% (nati 2009).

 

A seguito della notifica di un cluster di 4 casi di varicella in bambini frequentanti una scuola paritaria della città di Catania, abbiamo ritenuto opportuno sviluppare un’indagine per descrivere il focolaio epidemico occorso tra gennaio e marzo 2011. La popolazione scolastica della suddetta scuola paritaria era di 225 soggetti, suddivisa in due sezioni: scuola dell’infanzia (SI), collocata al primo piano dell'edificio scolastico e articolata in 3 classi frequentate da bambini nati fra il 2005 e il 2007; scuola primaria (SP), collocata al secondo piano e articolata in 5 classi frequentate da bambini nati fra il 2000 e il 2004. Le due sezioni condividevano la palestra.

 

Obiettivi dell'indagine

Descrizione dell’epidemia di varicella verificatasi in un plesso scolastico della città di Catania tra gennaio e marzo 2011, in termini di: a) stima del numero complessivo di casi di varicella; b) descrizione dello stato vaccinale e della suscettibilità alla malattia della popolazione in studio; c) verifica della CV per varicella e MPR attraverso i registri vaccinali; d) calcolo del tasso di attacco in soggetti vaccinati e non vaccinati, al netto dei soggetti non suscettibili per pregressa malattia; e) rilevazione del livello d’istruzione delle mamme; f) rilevazione dei giorni di assenza scolastica dei bambini; g) uso di antivirali. Non si è ritenuto apprezzabile il calcolo dell’efficacia vaccinale, dati il numero dei soggetti vaccinati, il differente numero di dosi e i diversi tipi di vaccino.

 

Metodi

E' stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo, attraverso la somministrazione, per via telefonica, di un questionario standardizzato ai genitori di tutti i bambini, da parte di una specializzanda in Igiene e Medicina Preventiva dell'Università di Catania. I dati raccolti sono stati i seguenti: data di nascita, classe frequentata, medico di scelta (pediatra di libera scelta, PLS o medico di medicina generale), stato vaccinale (varicella e MPR), anamnesi specifica per varicella, data d’insorgenza dell’esantema, dati clinici (febbre >39 °C, numero vescicole, complicanze), livello di istruzione delle madri, motivo della non vaccinazione. La definizione di caso adottata ha incluso i rash maculo-papulo-vescicolari, senza altra causa apparente, in soggetti frequentanti la scuola, con insorgenza dal 1° gennaio 2011 al 30 aprile 2011, prescindendo dalla conferma di laboratorio. Lo stato di non suscettibilità (pregressa infezione) è stato definito sulla base dei dati anamnestici. L’insorgenza di varicella in soggetti vaccinati, la cosiddetta breakthrough disease, è stata definita come malattia insorta in soggetti vaccinati dopo 42 giorni dalla vaccinazione (7). Lo stato vaccinale è stato verificato sulle anagrafi vaccinali, registrando: numero di dosi, date e tipo di vaccino. Le assenze scolastiche, al netto dei giorni festivi, sono state verificate tramite i registri di classe. I dati sono stati caricati su un database elettronico creato con il software EpiInfo (versione 3.5.1).

 

Risultati

I genitori di tutti i 225 bambini sono stati intervistati. L’indagine epidemiologica ha permesso l’identificazione di 28 casi di varicella nella popolazione scolastica, verificatisi nel periodo gennaio-marzo 2011. Il picco dei casi si è avuto nella 2a settimana di febbraio, come mostrato in Figura 1. Il caso indice è stato identificato in un alunno non vaccinato di 9 anni frequentante la 4a classe della SP. Dei 28 casi, 1 si è verificato nella SI e i rimanenti 27 nella SP. La Figura 2 rappresenta la distribuzione della popolazione scolastica per classe frequentata, stato di suscettibilità, stato vaccinale, casi, prima e dopo l’episodio epidemico. Antecedentemente all’episodio epidemico (Figura 2 A), 147 bambini risultavano vaccinati (65,3%) e 78 non vaccinati (34,7%). Fra i vaccinati, 129 bambini avevano ricevuto solo una dose (uno di questi aveva contratto l’infezione un anno dopo la vaccinazione - pregresso caso di breakthrough) e 18 due dosi. Fra i non vaccinati, 31 non erano suscettibili per pregressa malattia e 47 erano suscettibili. Nella SI la CV media con almeno 1 dose era dell'89%, con un intervallo variabile dall'83% (3a classe: dove si è verificato un caso) al 92% (1a classe). Nella SP, la stessa CV media era del 65%, con un intervallo dal 32% (5a classe) all'88% (1a classe).

 

 

 

Per quanto riguarda i 28 casi, 26 soggetti non erano vaccinati, mentre 2 erano stati vaccinati con una dose, rispettivamente 7 e 8 anni prima. Questi due casi di breakthrough disease hanno avuto un decorso clinico modesto, con un esantema con meno di 50 vescicole. Nessuno dei bambini vaccinati con due dosi si è ammalato. Nessun caso è stato ospedalizzato ed è stata riferita una sola complicanza (ematuria), rapidamente regredita. I valori stimati del tasso di attacco differenziato per non vaccinati suscettibili (attack rate in unvaccinated group, ARU) e per vaccinati (attack rate in vaccinated group, ARV) sono stati: ARV 1,4% e ARU 55,3%. La distribuzione per tipo di vaccino somministrato è stata la seguente: Varivax® (n. 134), Varilrix® (n. 5) e Priorix Tetra® (n. 21). Il totale dei giorni di assenza scolastica è stato di 347 (media: 12,4 giorni/caso). Il 96% dei bambini era assistito da un PLS precedentemente scelto per l’assistenza sanitaria. La somministrazione di antivirali è stata riportata in 13 casi (46,4%).

 

Di seguito vengono riportati i motivi di mancata vaccinazione riferiti dai genitori dei 78 bambini non vaccinati: nessuna motivazione riferita 22 (28,2%); pregressa malattia 17 (21,8%); contrari alla vaccinazione 12 (15,4%); sconsigliati dal pediatra 5 (6,4%); dimenticanza 5 (6,4%); falsa controindicazione 4 (5,1%); timore di effetti avversi gravi 4 (5,1%); malattia ritenuta non severa 4 (5,1%); contrari alle vaccinazioni non obbligatorie 3 (3,8%); vaccinazione non proposta dal pediatra 2 (2,7%). La distribuzione del livello d’istruzione delle mamme è la seguente: laureate 49,8%, scuola media superiore 43,6%, scuola media inferiore 5,8%, elementare 0,4%, non noto 0,4%. Nessuna differenza statistica significativa è stata riscontrata nel livello di istruzione fra le mamme dei vaccinati e dei non vaccinati.

 

Nella stessa popolazione la CV per MPR è risultata complessivamente dell’89,3% (201 vaccinati: 116 con 1 dose, 85 con 2 dosi), così ripartita: SI 91,5%, intervallo dal 94% (3a classe) all'88% (1a classe); SP 87,8%, intervallo dal 79% (5a classe) al 96% (1a classe).

 

Conclusioni

L’indagine consente di formulare alcune considerazioni:

  • la scarsa attitudine alla notifica dei casi, più marcata nelle regioni meridionali, evidenzia l’utilità di indagini su specifici episodi epidemici, che altrimenti passerebbero inosservati impedendo la corretta osservazione dell’impatto della vaccinazione antivaricella;
  • come registrato nell’esperienza USA (dove la vaccinazione antivaricella ai nuovi nati è stata introdotta nel 1995 (8) ed è richiesta nella maggior parte degli Stati per poter accedere a scuola), l’avvio della vaccinazione antivaricella in Sicilia, pur con una rapida crescita delle CV, ha creato delle consistenti sacche di suscettibili che sono all’origine di focolai epidemici e che possono determinare uno spostamento in avanti dell’età dell’infezione;
  • pur non stimando l’efficacia del vaccino, appare evidente che l’attack rate fra i non vaccinati suscettibili (55,3%) è nettamente superiore a quello fra i vaccinati (1,4%). Infatti, la maggior parte dei casi (n. 26) si concentrano nella 3a, 4a e 5a classe della SP, dove le CV risultano sensibilmente più basse. I due casi fra i vaccinati riguardano soggetti immunizzati 7 e 8 anni prima e ciò è in linea con quanto riportato in precedenti studi similari che supportano la necessità di una seconda dose (9);
  • i casi, pur nella loro limitata rilevanza clinica, sono stati associati a un numero di giorni di assenza scolastica non trascurabile. Questo parametro può essere considerato un buon indicatore dei costi indiretti, la cui stima non va, pertanto, tralasciata nel momento in cui si valuta l’introduzione dell’offerta del vaccino.

Riferimenti bibliografici

1. Intesa Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale del 13 marzo 2012. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 60 del 12 marzo 2012.(www.epicentro.iss.it/temi/... ).

2. Alfonsi V, D'Ancona F, Giambi C, et al. Vaccini. Come superare le diseguaglianze di offerta tra Regioni? Epidemiologia e Prevenzione 2011;35(5-6 Suppl 2):84-7.

3. Regione Sicilia. Circolare regionale del 22 luglio 2002, n. 1087. Gazzetta Ufficiale Regione Siciliana, 16 agosto 2002 (www.gurs.regione.sicilia.it/...).

4. Regione Sicilia. Decreto del 13 luglio 2010. Nuovo calendario vaccinale della Regione Sicilia. Gazzetta Ufficiale Regione Siciliana, 6 agosto 2010 ( www.gurs.regione.sicilia.it/...).

5. Giammanco G, Ciriminna S, Barberi I, et al. Universal varicella vaccination in the Sicilian pediatric population: rapid uptake of the vaccination program and morbidity trends over five years. Eurosurveillance 2009;14(35). pii:19321.

6. Cuccia M, Pollina Addario S, Cernigliaro A, et al. Ospedalizzazione per varicella in Sicilia dopo l’introduzione della vaccinazione ( www.epicentro.iss.it/ben/...).

7. Galil K, Fair E, Mountcastle N, et al. Younger age at vaccination may increase risk of varicella vaccine failure. J Infect Dis 2002;186(1):102-5.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rep 1996;45(RR-11):1-36.

9. Bartolozzi G. Vaccinazione contro la varicella: due dosi a qualunque età? Medico e Bambino pagine elettroniche 2006; 9(6) (www.medicoebambino.com/...).