Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

rifiuti e salute in Campania

Tra “etica della convinzione” ed “etica della responsabilità”: in equilibrio tra precauzione, prevenzione e riduzione del danno

Fabrizio Bianchi - Cnr, sezione di Epidemiologia - Istituto di fisiologia clinica, Pisa

 

 

Sui possibili effetti dei rifiuti sulla salute riproduttiva, e in particolare delle malformazioni congenite, sono numerosi gli studi che hanno prima suggerito e poi rafforzato ipotesi di associazioni di rischio e motivato ulteriori ricerche per dimostrare il nesso di causalità. I rischi osservati con significatività statistica, sempre di entità moderata o lieve, hanno dato prova di consistenza quanto alla tipologia di malformazioni congenite osservate in eccesso (difetti del tubo neurale, cardiache conotroncali, labiopalatoschisi, genitourinarie, cromosomiche, altre condizioni rare). Specialmente quando l’esposizione era valutata sulla base della prossimità di residenza a discariche di rifiuti pericolosi [1]. Sulle criticità dei fattori confondenti - in particolare la condizione socioeconomica - e della definizione dell’esposizione c’è accordo, così come sulla necessità di promuovere studi con misure dirette di assorbimento (per esempio biomarcatori) e disegni più avanzati [2]. Proprio per migliorare le conoscenze sulla relazione tra presenza di inquinanti ed esposizione, peraltro, è in corso lo studio Sebiorec in aree selezionate della regione Campania.

 

Il tema sul quale invece c’è meno accordo è quello della costruzione delle evidenze. Il punto controverso è stabilire quando un’ipotesi epidemiologica che mostra o suggerisce un nesso causale possa essere considerata valida. Su due aspetti c’è comunque un consenso generale: l’utilità pratica del concetto di causa e l’opportunità di codificare criteri pragmatici per valutare la causalità [3,4]. Disponendo di una serie di studi su uno stesso tema, se si osserva un innalzamento della misura di associazione al migliorare della qualità dei dati, l’ipotesi causale viene corroborata. In questo quadro, anche uno studio “debole”, caratterizzato per esempio da una misura di esposizione basata su surrogati (proxy), o da bassa potenza statistica, può dare un contributo (seppure modesto) alla valutazione di causalità [5]. Infine, sono da tenere presenti le conseguenze del lavorare su patologie a eziologia multifattoriale [6].

 

Le evidenze in Campania

Pierpaolo Mastroiacovo e Gioacchino Scarano attribuiscono agli studi ecologici un mero significato di generazione di ipotesi e, nel particolare dello studio realizzato in Campania sulla correlazione geografica tra prevalenza di malformati e indicatore di pressione da rifiuti, escludono che possa dare risultati “sicuri che l’uno sia legato all’altro”. Addirittura asseriscono che “si potrebbe scegliere qualsiasi altra caratteristica, per esempio la frequenza di malformazioni e l’indice di consumo di patate o di latte, o indici più assurdi quale la percentuale di voti per un certo partito e trovare una correlazione significativa”.

 

Qui il dissenso è completo, per motivi di metodo prima ancora che di merito. Infatti:

  • gli studi di correlazione ecologica non sono in grado di dimostrare un nesso di causa-effetto ma sono invece idonei a dare la misura del legame tra fattori (la correlazione, appunto), oltre che a generare ipotesi
  • qualsiasi ipotesi alternativa (le patate?), così come quella principale (esposizione a inquinamento da rifiuti pericolosi), dovrebbe essere basata su evidenze ragionevolmente supportabili.

Sulla base della letteratura scientifica, l’ipotesi per noi ragionevole da testare è stata quella dell’omogeneità o eterogeneità della distribuzione di malformati in relazione alla presenza di siti illegali o malgestiti di rifiuti, sopratutto pericolosi. Per questo è stata effettuata un’analisi su base comunale, tenendo conto della densità di residenti nel raggio di un chilometro dai 226 siti caratterizzati dal punto di vista ambientale e dell’indice di deprivazione sociale (i rapporti e gli allegati tecnici sono sul sito web del Dipartimento della Protezione civile).

 

Le analisi a livello regionale, come quelle proposte da Mastroiacovo e Scarano, senz’altro utili dal punto di vista descrittivo del contesto, non sono in grado di portare informazioni valide per confermare o confutare una ipotesi di questo tipo. Un cluster di casi in uno o anche in diversi comuni, oppure un debole eccesso localizzato in aree circoscritte, sfuggono a ogni tipo di analisi su base regionale e anche provinciale, sarebbe come cercare batteri col cannocchiale anziché col microscopio! Addirittura è verosimile che anche la lettura su base comunale a volte non sia sufficiente, tant’è vero che spesso si fanno analisi su livelli microgeografici sub-comunali (per esempio, le sezioni di censimento).

 

Il fatto che nel complesso della regione le malformazioni non aumentano, anzi molte diminuiscono, e che i dati totali e dei grandi gruppi di patologia sono inferiori ai riferimenti italiani e europei (Eurocat), è un dato confortante che deve essere comunicato (così è stato fatto fin dal momento della presentazione a Napoli, tenuta il 12 aprile 2007), ma è rappresentativa di una cosa diversa da quella in discussione.

 

Un’analisi più fine

Proprio tenendo conto della situazione campana, caratterizzata da tassi non elevati rispetto ai riferimenti esterni ma anche da aree a minore copertura di registrazione della casistica, in accordo con Gioacchino Scarano (responsabile del registro campano) scegliemmo di analizzare la distribuzione dei 196 comuni delle provincia di Napoli e Caserta. I risultati (disponibili sul sito web del dipartimento della Protezione civile) evidenziano qualche addensamento significativo in aggregati di comuni con più elevato indice di pressione da rifiuti. Il fatto che gli eccessi, misurati in termini di rapporto di rischio (rapporto tra casi osservati e casi attesi), siano stati “preferiti” dai media, mentre misure utili di impatto (ancorché semplici, come la differenza tra numero di osservati e di attesi) stentino a essere usate, attiene al complesso tema della comunicazione del rischio. Un tema troppo spesso dimenticato o trattato in modo astratto o utilitaristico da portatori di interessi.

 

L’eccesso osservato del 33% di casi con difetti del tubo neurale nella classe di comuni con indice ambientale più elevato, sono ascrivibili a circa 18 casi in più di quelli attesi in media (12 in più del massimo numero atteso, se si considera il 5% di errore del primo tipo). E lo stesso vale per i casi con malformazioni uro-genitali (21 osservati in più rispetto all’atteso medio e 15 rispetto all’atteso massimo). Questi gruppi per altro includono patologie eterogenee dal punto di vista eziopatogenetico [7,8], come del resto riportato e discusso anche nella relazione dello studio Oms e segnalato dagli stessi Mastroiacovo e Scarano.

 

Tutto qui, nessun allarme e nessuna “propensione” a considerare plausibile il rapporto tra rifiuti urbani (meno che meno abbandonati temporaneamente in strada) e malformazioni congenite (ma anche mortalità). Una plausibilità del resto esclusa fin dal momento del disegno di studio, che non a caso si era concentrato sui siti illegali di rifiuti pericolosi. Tuttavia, i risultati conseguiti sono degni di attenzione sia dal punto di vista scientifico che sanitario e non supportano giudizi semplificatori, come quello dei due colleghi secondo i quali lo studio Oms avrebbe “azzardato qualche debole ipotesi”. Le ipotesi, infatti, sono state presentate, descritte, discusse e non azzardate. E la debolezza o forza dell’ipotesi non è una categoria morale, ma una caratteristica misurabile da parte del processo di studi che via via vengono accumulati e validati.

 

Fare sistema, anche con la comunicazione

Sulla base dei dati presentati, aggregati su base regionale, la conclusione che “in Campania non esiste alcun dato reale che possa essere configurato come incremento nel tempo o nello spazio di malformazioni. Nulla che possa indurre le singole persone o la struttura sanitaria a prendere in esame un qualche provvedimento sanitario, neppure di massima cautela” appare dunque azzardata: più cauto sarebbe dire, per esempio, che i dati regionali fino al 2005 nel loro insieme evidenziano una tendenza alla diminuzione e non giustificano allarmi né provvedimenti sanitari indifferenziati sul territorio regionale.

 

Le conoscenze acquisite in Campania orientano all’effettuazione di studi con disegno analitico, esempio caso-controllo, e alla realizzazione di un sistema di sorveglianza ambiente e salute basato su diversi e molteplici indicatori. Nell’accezione più moderna [9] anche la comunicazione è parte del sistema, in modo da aderire maggiormente all’obiettivo comune di evitare, o almeno di attenuare, la divaricazione tra posizioni negazioniste e catastrofiste, ambedue affette da pericolosa propensione alla certezza, a favore di una maggiore cautela in ambito scientifico.

 

Il trasferimento delle prove sul piano della sanità pubblica attiene a competenze e responsabilità diverse, che debbono tener conto anche di altre variabili del complesso contesto per trovare un difficile equilibrio tra precauzione, prevenzione e riduzione del danno o, in altri termini - per dirla con Max Weber - tra “etica della convinzione” ed “etica della responsabilità”. L’esplicitazione dei valori sottostanti e l’adesione al dovere di dare conto (accountability) sono tanto più importanti quanto più la situazione è critica e le misure da prendere sono urgenti.

 

 

Note

 

[1] H. Dolk. P. Saunders. In: Population health and waste management: scientific data and policy options, Who Regional Office for Europe, 2007.

[2] F. Bianchi et al. In: Population health and waste management: scientific data and policy options, Who Regional Office for Europe, 2007.

[3] Per un approfondimento sulla pragmaticità dell’epidemiologia e sul nesso tra un approccio pragmatico e la formulazione di ipotesi causali in epidemiologia, si vedano Susser (1991), Vineis (1991), Rothman e Greenland (1998) e Parascandola e Weed (2001).

[4] L’utilizzo di criteri strutturati per valutare il nesso causale è stato ampiamente trattato da Terracini: Istisan 2005/01.

[5] Bianchi e Comba, Istisan 2006/19.

[6] B. Terracini, “Il ruolo dell’epidemiologia nella valutazione dell’impatto di salute nei siti inquinati. In: Istisan 2007/50.

[7] P. Comba, F. Bianchi, L. Fazzo et al., “Cancer Mortality in an Area of Campania (Italy) Characterized by Multiple Toxic Dumping Sites”. In: Ann. N.Y. Acad Sci. 2006; 1076: 449–461.

[8] L. Fazzo, S. Belli, F. Minichilli et al., “Cluster analysis of mortality and malformations in an area of Campania with multipli toxic waste dumping sites”. In: Ann Ist Super Sanita 2008 (in corso di stampa).

[9] Si veda, per esempio: California Policy Research Center (University of California), ”Strategies for establishing an Environmental Health Surveillance System in California”. Berkeley, CA., pp. 114; 2004.


 

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