Tumori

Lo studio Eurocare-3: caratteristiche e risultati

1.800.000 pazienti di tumore (di cui 24,000 di età compresa tra 0 e 14 anni) diagnosticati nel periodo 1990-1994 e seguiti fino alla fine del 1999.

Per l'analisi dell'evoluzione della sopravvivenza nel tempo sono stati considerati Complessivamente 6.500.000 pazienti diagnosticati nel periodo 1978-1994 e seguiti fino al 1999. Un totale di 56 Registri tumori attivi in 20 Paesi Europei.

• Sopravvivenza
• variabilità geografica
• andamento temporale
• bambini
• anziani
• obbiettivi e storia.

Il database Eurocare-3 è arrivato oggi a contenere dati anonimi su 6.5 milioni di pazienti diagnosticati in Europa nel periodo 1978-1994, con informazioni sulla sopravvivenza al 1999, fino ad un massimo di 21 anni dopo la diagnosi.

Per gli adulti i 56 Registri che contribuiscono allo studio coprono una popolazione totale di oltre 100 milioni di persone, mediamente il 25 % della popolazione dell’insieme dei Paesi coinvolti. I Paesi partecipanti includono 11 dei 15 stati membri dell’Unione Europea (Danimarca, Germania, Spagna, Francia, Italia, Paesi Bassi, Finlandia, Svezia, Regno Unito, Austria, Portogallo) e 6 dei 10 stati che lo diverranno nel 2004 (Repubblica Ceca, Polonia, Slovenia, Slovacchia, Malta, Estonia). L’Islanda, la Norvegia e la Svizzera non fanno invece parte dell’Unione.Per quanto riguarda i rimanenti Paesi dell'Unione, in Grecia, Belgio e Lussemburgo non sono stati istituiti Registri tumori in grado di produrre dati di sopravvivenza, mentre in Irlanda sono disponibili solo dati successivi al 1994.

I Paesi partecipanti allo studio Eurocare-3 includono alcune delle economie più sviluppate del mondo accanto ad alcuni dei Paesi più poveri d’Europa. I sistemi sanitari in questi Paesi erano estremamente variabili negli anni ’90 sia per organizzazione che per risorse investite. La proporzione di prodotto interno lordo destinato al sistema sanitario nel 1995 variava dal 6 % in Polonia, al 10.6% in Germania. Date queste profonde differenze è naturale attendersi una certa variabilità internazionale nei livelli di sopravvivenza.

Sono state analizzate 45 differenti sedi tumorali negli adulti che rappresentano circa il 90% di tutti i tumori maligni insorti durante gli anni ’90 nella popolazione adulta dei Paesi partecipanti.

La sopravvivenza per tumore in Europa negli anni ‘90

Considerando i dati europei nel loro complesso, la sopravvivenza a 5 anni varia da un massimo del 93% per i tumori del testicolo ad un minimo del 4% per quelli del pancreas. In Figura 1 sono rappresentate le sopravvivenze a 5 anni dalla diagnosi per il complesso dei pazienti adulti in Europa (uomini e donne di  età compresa tra 15 e 99 anni), limitatamente alle sedi tumorali con più di 10,000 casi. Testicolo, tiroide, melanoma, linfomi di Hodgkin sono i tumori a più alta sopravvivenza, 80% o più. Essi tuttavia costituiscono solo il 4% del complesso delle diagnosi di tumore. Un quinto dei casi di tumore negli adulti si osserva invece in sedi con prognosi molto sfavorevole: polmone, colecisti, esofago, fegato e pancreas, che presentano tutte delle sopravvivenze a 5 anni inferiori al 15%. Per quanto riguarda le neoplasie a più alta incidenza nella popolazione, la sopravvivenza è pari a 11% per il tumore del polmone, 77% per il tumore della mammella, 51% e 48% rispettivamente per colon e retto, 67% per il tumore della prostata e 23% per il tumore dello stomaco.

Andamento della sopravvivenza per sesso ed età

La sopravvivenza per l'insieme dei tumori maligni nelle donne è superiore a quella degli uomini in tutte le fasce di età (Figura 2). Il divario tra i due sessi è dovuto in buona parte al fatto che i tumori che colpiscono prevalentemente gli uomini e le donne, ovvero polmone e mammella rispettivamente, hanno una prognosi drammaticamente diversa. Analizzando i dati relativi alle 36 sedi tumorali che si presentano in entrambi i sessi, la sopravvivenza delle donne è superiore a quella degli uomini in 28 sedi, mentre solo in  5 (colecisti, laringe, labbro, vescica e leucemia linfatica acuta) la sopravvivenza è lievemente superiore negli uomini.

La sopravvivenza diminuisce con l’età alla diagnosi. In Figura 2 è presentata la sopravvivenza a 5 anni per l'insieme dei  tumori in Europa per varie fasce di età con (sopravvivenza relativa) e senza (sopravvivenza osservata) aggiustamento statistico per la differente mortalità generale alle differenti età. Anche eliminando l’effetto della mortalità non associata alla specifica malattia tumorale (dovuta ad altre cause), i livelli di sopravvivenza per tutti i tumori variano dal 61% al 36% negli uomini e dal 73% al 38% nelle donne passando dalla fascia di età più giovane (15-44 anni) alla più anziana (75-99 anni).

Parziale eccezione è costituita dai tumori della mammella, in cui si osserva il massimo valore di sopravvivenza nella classe di età 45-54 anni, e della prostata, che ha la miglior prognosi nelle età comprese tra 55 e 64 anni. (Figura 2)

Variabilità geografica della sopravvivenza in Europa

La sopravvivenza per tumore rimane estremamente variabile nei diversi Paesi europei (Figure 3 e 4). I Paesi dell’Europa orientale mostrano i livelli di sopravvivenza sistematicamente più bassi rispetto al resto d’Europa. Nel Regno Unito e in Danimarca si continuano ad osservare valori inferiori alla media europea per l'insieme  dei tumori e per alcune tra le neoplasie più frequenti. Le aree coperte dai registri tumori in Austria, Francia e Svizzera e la Svezia presentano invece i livelli di sopravvivenza più elevati.

La sopravvivenza a 5 anni nelle aree italiane per il complesso dei tumori è del 41% per gli uomini e del 56% nelle donne, leggermente superiore al valor medio europeo (rispettivamente, 40% e 55%).

La percentuale di sopravvivenza dei pazienti italiani è maggiore della media europea per i tumori della laringe (rispettivamente; 68% e 61%), della mammella (81% e 76%) della cervice uterina (67% e 62%) dello stomaco (26% e 22%), del rene (58% e 55%), del testicolo (94% e 91%).  Al contrario, livelli di sopravvivenza inferiori alla media europea si osservano per le leucemie (31% e 37%), per il melanoma (77% e 80%), per i tumori prostatici (62% e 64% e). 

Andamento temporale della sopravvivenza in Europa e in Italia (diagnosi 1978-1994)

I risultati dello studio Eurocare-3 permettono per la prima volta di valutare comparativamente l'andamento temporale della sopravvivenza tra gli anni ’80 e gli anni ’90. Gli indicatori di sopravvivenza mostrano un generale miglioramento della prognosi, nel corso del periodo di diagnosi 1983-1994, per la maggior parte dei tumori analizzati.

I dati mostrano, per l’insieme dei Paesi europei, un miglioramento rilevante per i tumori della mammella, del colon-retto e della prostata, tre tumori la cui prognosi è particolarmente sensibile ai mezzi di diagnosi precoce oggi disponibili. Incrementi rilevanti sono stati anche osservati per i tumori dell’ovaio e per i melanomi. (Figura 6)

Analizzando più in dettaglio i trend in Italia, in Europa e in due Paesi di riferimento (Finlandia ed Inghilterra) per i quattro tumori più frequenti si osserva un andamento in Italia simile (per il colon-retto ed il polmone) o anche più favorevole (per la mammella) rispetto a quello medio europeo (Figura 7). Per il tumore della prostata c'è stato infine un grande aumento di sopravvivenza nell'ultimo triennio, che ha portato i livelli italiani, molto inferiori alla metà degli anni '80, ad eguagliare nel periodo 1990-1992 la sopravvivenza media europea. L'andamento generale della sopravvivenza dei tumori prostatici è in larga misura dovuto a un aumento delle diagnosi di casi asintomatici ed in stadio molto precoce, a decorso favorevole, attraverso la progressiva accessibilità ad accertamenti per la diagnosi precoce (ecografia, Prostatic Specific Antigene - PSA). Questo fenomeno è presente in molti Paesi occidentali, ed è evidenziato da un aumento simultaneo del numero di nuovi casi accertati e del livello di sopravvivenza. Un fenomeno che non riguarda il nostro Paese, ma che è importante e che si osserva per la prima volta è anche il progressivo miglioramento nei primi anni '90 dei livelli di sopravvivenza per tumore della mammella in Inghilterra, che li porta ad avvicinarsi ai valori medi europei. Tale fenomeno è soprattutto evidente per le età comprese tra 45 e 64 anni e coincide con gli anni in cui è stato introdotto lo screening mammografico. Dalla metà degli anni ’90 in UK la mortalità per tumore della mammella ha iniziato a diminuire. Questo effetto sembra tuttavia molto precoce per essere dovuto direttamente allo screening, e sembra piuttosto attribuibile ad una anticipazione della diagnosi nei casi sintomatici (Figura 7). Consulta anche i dati di sopravvivenza a 5 anni per tutti i tumori in 13 province italiane.

La sopravvivenza dei bambini malati di tumore

I tumori che insorgono in età infantile (0-14 anni) o in età adolescenziale e giovanile (15-19 e 20-24 anni) sono estremamente rari. Il progetto Eurocare offre una preziosa opportunità per studiare queste neoplasie. Le analisi si basano su circa 40 mila pazienti con diagnosi di tumore nel periodo 1990-94, sono tutti i casi di tumore insorti in una popolazione di 36 milioni di bambini e giovani in 20 Paesi europei. Si tratta del più grande studio che descrive la sopravvivenza per tumore a livello di popolazione in bambini e giovani.

La sopravvivenza viene descritta per 29 differenti tipi di tumore maligno. La fonte di informazione è rappresentata dai registri tumori di popolazione e quindi viene descritta la totalità dei giovani pazienti: quelli che giungono tempestivamente a strutture di eccellenza, quelli che arrivano con difficoltà a un centro di cura idoneo, quelli inclusi in studi clinici controllati e quelli che non accedono al protocollo di cura più aggiornato. Con questi dati si descrive la capacità delle oncologie pediatriche e del sistema sanitario nazionale nei confronti di queste rare, gravi, ma spesso curabili malattie dell’infanzia e dei giovani.

Nel complesso i tumori che insorgono in età infantile hanno una prognosi migliore rispetto a quella osservata per gli adulti, per la particolare sensibilità di questi tumori alle terapie. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi per tutti i tumori maligni è 72%. Tra i Paesi europei che partecipano allo studio esiste una notevole variabilità della sopravvivenza (45% in Estonia e 90% in Islanda). La sopravvivenza a cinque anni è generalmente bassa nei Paesi dell’ Europa dell’Est (tra 45% e 65%) ed è alta nei Paesi Nordici (Danimarca esclusa), Svizzera e Germania (75%). In Italia la sopravvivenza a cinque anni è lievemente più alta rispetto a quella media europea (72.3% contro 71.8%). (Figura 10).

In Tabella 1 sono riportati i risultati dello studio Eurocare-3 per i tumori più frequenti in età pediatrica. I Paesi nordici hanno la più alta sopravvivenza per diversi tumori: il tumore di Wilms (92%), la leucemia linfatica acuta (85%), i tumori del sistema nervoso centrale (73%) e per le leucemie non linfatiche acute (62%). In Italia, la sopravvivenza a 5 anni per le leucemie linfatiche acute è 79%, per le non linfatiche acute 41%; per i linfomi la prognosi a 5 anni è 93 e 74 per la malattia di Hodgkin e per i linfomi non Hodgkin rispettivamente. Per i tumori del sistema nervoso centrale, il neuroblastoma e il tumore di Wilms la sopravvivenza a 5 anni è 65%, 64%, 82% rispettivamente. Per tutti questi tumori l’Italia è complessivamente intorno al valore medio europeo.

Tabella 1: Sopravvivenza a 5 anni nei Paesi europei per pazienti in età pediatrica (0-14 anni) diagnosticati nel periodo 1990-1994

La sopravvivenza in Europa per adolescenti e giovani adulti è stata analizzata per la prima volta da Eurocare-3. Uno studio preliminare è stato condotto già nel 2001 in Italia da una collaborazione tra ISS, Istat, ed Alteg (Associazione per la lotta ai tumori nelle età giovanili), avvalendosi dei dati di Eurocare-2. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi per tutti i tumori maligni è 76% con una ampia variazione tra i diversi Paesi Europei: 59 in Estonia e 89% in Islanda e Norvegia. Anche per i tumori che insorgono a queste età la prognosi è migliore rispetto a quella osservata per gli adulti, tuttavia per alcuni tipiche neoplasie di queste età, come i linfomi e le leucemie, le sopravvivenze non sono così favorevoli come per i bambini. Per leucemie acute la prognosi a 5 anni è 47 e 39% rispettivamente per la linfatica e la non linfatica, mentre per i linfomi è 89 e 67% rispettivamente per la malattia di Hodgkin e il linfoma non-Hodgkin. La Figura 11 mostra in dettaglio i dati relativi alla sopravvivenza dei tumori considerati, ulteriormente suddivisi per le due classi di età 15-19 (adolescenti) e 20-24 (giovani adulti).

In questo studio è stata prestata particolare attenzione alla validità del confronto: i numerosi registri partecipanti hanno aderito ad un protocollo sulla raccolta delle informazioni e si è usata una metodologia di analisi unica. Le sopravvivenze sono state calcolate considerando che la composizione per età delle diverse casistiche poteva essere diversa, poiché l’età è un importante fattore prognostico. Nell’analisi del complesso di tutti i tumori, si è tenuto conto della diversa distribuzione dei diversi tipi di tumore, che poteva variare per le popolazioni a confronto. La prognosi per leucemia linfatica, per esempio, che rappresenta poco più di un terzo di tutte le neoplasie maligne dell’infanzia è buona, a cinque anni è 79%, mentre quella di alcuni tumori del sistema nervoso centrale o del neuroblastoma è ancora bassa.

Nel complesso i dati mostrano che in Italia  c’è un notevole margine di miglioramento in questo campo: il valore di sopravvivenza di Finlandia, Norvegia, Islanda e Svezia può rappresentare un obiettivo raggiungibile per Paesi con sistemi sanitari simili e che devolvono paragonabili risorse economiche. Un lavoro di collaborazione con le Società di oncologia pediatrica sarà necessario per la comprensione delle differenze allo scopo di superare le disuguaglianze.

La sopravvivenza per tumore negli anziani

 I soggetti anziani ultrasessantacinquenni hanno raggiunto in Europa percentuali molto alte, tali che, secondo stime della International Agency for Research on Cancer, nel 2000, in Europa venivano diagnosticati 1.198.370 nuovi casi di neoplasie in questa fascia di età, pari al 52% di tutti i tumori maligni, ed erano 907.339 i soggetti anziani che morivano di cancro, pari al 59% di tutte le morti per tumore. Il Progetto Eurocare ha sempre dedicato particolare attenzione allo studio della sopravvivenza da tumore nei pazienti con più di 65 anni.

La Tabella 2 mostra la sopravvivenza relativa per l’insieme dei Paesi Europei esaminati in Eurocare-3, a 1 e 5 anni dalla diagnosi, per le principali sedi tumorali nelle due classi di età anziana, 65-74 e 75-99 anni.

Tabella 2: Sopravvivenza Relativa (SR%) a 1 e 5 anni dalla diagnosi, per sesso. Pazienti di 65-74 e 75-99 anni, periodo di diagnosi 1990-1994, pool dei Paesi Europei