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Istituto Superiore di Sanità
EpiCentro - L'epidemiologia per la sanità pubblica
Istituto Superiore di Sanità - EpiCentro


Informazioni generali

L'Mpox (precedentemente denominato monkeypox o vaiolo delle scimmie) è una malattia infettiva zoonotica causata dal virus monkeypox (MPXV) e identificata per la prima volta nell’uomo nel 1970 nei villaggi rurali delle zone delle foreste pluviali dell'Africa centrale e occidentale, quando invece il vaiolo (in inglese smallpox) era nelle fasi finali dell'eradicazione.

 

Il 28 novembre 2022 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a seguito di una serie di consultazioni con esperti globali, ha deciso l'utilizzo del nome “Mpox” per questa malattia, in sostituzione del precedente nome “monkeypox”. L’OMS ha raccomandato tale variazione per contribuire a ridurre lo stigma e altre preoccupazioni associate alla terminologia precedente.

 

Patogeno e serbatoi

Il MPXV è un virus a DNA a doppio filamento appartenente alla famiglia Poxviridae, genere Orthopoxvirus (stesso genere del virus Variola che causa il vaiolo, e del virus Vaccinia che causa il vaiolo delle mucche). Esistono due cladi geneticamente distinti del MPXV: il Clade I (precedentemente clade dell’Africa centrale, bacino del Congo) e il Clade II (precedentemente clade dell’Africa occidentale). Il Clade II si suddivide inoltre in Clade IIa e IIb. Il Clade I, anch’esso suddivisibile nel Clade Ia e Ib, è clinicamente più severo, a maggiore trasmissibilità interumana e a maggiore letalità.

 

Con l'eradicazione del vaiolo nel 1980 e la successiva cessazione della vaccinazione antivaiolosa, l’Mpox è emerso come il più importante Orthopoxvirus per quanto riguarda il possibile impatto sulla salute pubblica.

 

Sono diverse le specie animali che sono state identificate come suscettibili al MPXV, che è diffuso in particolare tra primati e piccoli roditori, prevalentemente in Africa. Ciò include scoiattoli di corda, scoiattoli arboricoli, ratti marsupiali del Gambia, ghiri, primati non umani e altre specie. Tuttavia, permangono delle incertezze su quali siano i serbatoi naturali del virus e su come venga mantenuta la sua circolazione in natura (sebbene si sospetti che i roditori rivestano un ruolo determinante).

 

Diffusione

L’Mpox è endemico in Africa centrale e occidentale, dove sono regolarmente segnalati dei focolai, soprattutto nella Repubblica Democratica del Congo (RDC, ex Zaire). Nei Paesi endemici la trasmissione avviene prevalentemente da animale a uomo. Fino al 2022, i rari casi che venivano segnalati in Paesi non endemici erano solitamente di importazione. mentre la trasmissione interumana ricopriva una percentuale limitata di casi.

La malattia colpisce tutte le fasce di età; nei Paesi endemici i bambini di età inferiore ai 16 anni hanno storicamente costituito la percentuale maggiore di casi. Tuttavia, in anni recenti è stato osservato un aumento dell’incidenza di casi nei Paesi endemici, con focolai segnalati di tutte le età e in contesti più diversi.

 

Nel 2022, si è verificata una vasta epidemia di Mpox Clade IIb che ha coinvolto una serie di Paesi al di fuori della Regione Africana, in cui non era mai stata documentata la trasmissione di Mpox e in cui il virus si è diffuso rapidamente prevalentemente attraverso il contatto sessuale.

 

Il 23 luglio 2022 l'OMS ha dichiarato l’Mpox "Emergenza di salute pubblica internazionale" (PHEIC - Public Emergency of International Concern). L’epidemia ha costituito una emergenza di salute pubblica internazionale fino all’11 maggio 2023.

Dalla fine del 2023 è in corso nella RDC una importante epidemia di Mpox.  Il 14 agosto 2024, l’OMS ha di nuovo dichiarato l’Mpox "Emergenza di salute pubblica internazionale" (PHEIC - Public Emergency of International Concern), ai sensi del Regolamento sanitario internazionale (International Health Regulations IHR (2005), in seguito all’impennata dei casi registrati nella Repubblica Democratica del Congo (RDC) nell’ultimo anno, e all’allargamento dell’epidemia in numero crescente di Paesi africani. Nella RDC, il numero di casi segnalati nel 2024 ha superato il totale del 2023, con oltre 15.600 casi e 537 decessi, la maggior parte di cui in bambini sotto i 15 anni di età. La comparsa e la rapida diffusione di un nuovo ceppo virale nella RDC, il clade 1b, che sembra diffondersi principalmente attraverso le reti sessuali, e il suo rilevamento nei paesi confinanti con la RDC è particolarmente preoccupante, e rappresenta uno dei motivi principali della dichiarazione del PHEIC. Nell’ultimo mese, sono stati segnalati oltre 100 casi confermati in laboratorio di clade 1b in quattro paesi confinanti con la RDC che non avevano mai segnalato la malattia in precedenza: Burundi, Kenya, Ruanda e Uganda. Gli esperti ritengono che il numero reale di casi sia più elevato poiché gran parte dei casi clinicamente compatibili non è stata testata.

Il primo caso di Mpox clade I in Europa è stato segnalato dalla Svezia il 15 agosto 2024 dall’Agenzia di sanità pubblica Svedese.

 

Trasmissione

L’Mpox è una zoonosi virale e nei Paesi endemici la trasmissione avviene prevalentemente da animale a uomo, attraverso il contatto diretto con animali infetti, spesso durante la caccia, la cattura e la lavorazione degli animali infetti o delle parti di animali infetti e dei loro fluidi. I piccoli mammiferi possono essere portatori del virus, a volte senza sintomi apparenti, mentre i primati non umani possono ammalarsi e avere segni della malattia come gli esseri umani. Non sono noti i serbatoi naturali del virus nelle aree endemiche.

 

La trasmissione da persona a persona avviene attraverso il contatto stretto e prolungato con una persona sintomatica. Per contatto stretto si intende un contatto prolungato faccia a faccia (come parlare, respirare o cantare uno vicino all'altro, attività che possono generare goccioline o aerosol a corto raggio); pelle a pelle (attraverso un contatto con lesioni cutanee e durante i rapporti sessuali); bocca a bocca; o bocca a pelle.

 

Inoltre, il MPXV può essere trasmesso tramite oggetti contaminati, come lenzuola, asciugamani, indumenti, dispositivi elettronici e superfici toccati da una persona infetta. Una persona che tocca questi oggetti potrebbe infettarsi se ha tagli o abrasioni o se tocca accidentalmente gli occhi, il naso, la bocca o altre membrane mucose.

 

La trasmissione interumana attraverso il contatto fisico stretto, compresa l'attività sessuale, è stato un fattore significativo nell’epidemia del 2022. L’Mpox può essere trasmesso a chiunque abbia uno stretto contatto con una persona infetta, indipendentemente dall'orientamento sessuale o dall'identità di genere. Tuttavia, nell'epidemia del 2022 la maggior parte dei casi sono stati osservati tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM: men who have sex with men) e che hanno riferito rapporti sessuali recenti con uno o più partner.

 

Sono state documentate anche altre vie di trasmissione, come quella attraverso la placenta, dalla madre al feto (che può portare al Mpox congenito) o durante e dopo la nascita attraverso un contatto diretto pelle a pelle tra madre e neonato.

 

Non è ancora chiaro se l’Mpox possa essere trasmesso da una persona all'altra anche attraverso il sangue, lo sperma o altri fluidi corporei durante i rapporti sessuali. Tuttavia, in diversi studi il DNA virale è stato identificato nello sperma di soggetti infetti per settimane dopo l’acquisizione dell’infezione. La UK Health Security Agency e altre agenzie internazionali raccomandano come misura precauzionale alle persone guarite da una infezione da MPXV di continuare a utilizzare il preservativo per almeno otto settimane dopo l’infezione.

 

Una persona infetta rimane contagiosa per tutta la durata della malattia sintomatica (a partire dalla comparsa dei sintomi prodromici fino alla caduta delle croste di tutte le lesioni e la formazione di nuova pelle), normalmente da 2 a 4 settimane. Non è noto se il virus possa essere diffuso da persone asintomatiche.

 

Sono disponibili dati limitati sulle diverse vie di trasmissione nell’epidemia di MPXV clade I attualmente in corso.

 

Sintomi e caratteristiche cliniche

L’Mpox è solitamente una malattia autolimitante e in genere dura da 2 a 4 settimane. Alcune persone possono sviluppare una malattia più grave e necessitare di ricovero ospedaliero. Le persone a più alto rischio includono i bambini, le donne in gravidanza e le persone con compromissione del sistema immunitario inclusa l’infezione da HIV.

 

La prognosi della malattia dipende da molteplici fattori inclusi lo stato di pregressa vaccinazione, lo stato di salute iniziale della persona, malattie concomitanti e comorbidità.

 

Dopo un periodo di incubazione che può variare da 5 a 21 giorni (in genere da 6 a 13 giorni), la malattia è generalmente caratterizzata da:

  • una fase prodromica, che dura tra 0 e 5 giorni, con febbre, intensa cefalea (generalizzata o frontale), linfoadenopatia (linfonodi ingrossati), mal di schiena, mialgia e intensa astenia (debolezza). La linfoadenopatia è una caratteristica distintiva del Mpox rispetto ad altre malattie che inizialmente possono apparire simili (per esempio la varicella)
  • un’eruzione cutanea che di solito si presenta entro 1-3 giorni dalla comparsa della febbre, tipicamente iniziando sul viso (coinvolto nel 95% dei casi) e poi diffondendosi ad altre parti del corpo, soprattutto alle estremità (inclusi i palmi delle mani e la pianta dei piedi nel 75% dei casi). Possono essere coinvolte anche le mucose orali (nel 70% dei casi), i genitali (30% dei casi) le congiuntive (20%). Il coinvolgimento oculare può portare a ulcere corneali e cecità. L’eruzione cutanea generalmente evolve in sequenza da macule (lesioni con una base piatta) a papule (lesioni solide leggermente rialzate), vescicole (lesioni piene di liquido trasparente), pustole (lesioni piene di liquido giallastro) e croste che si seccano e cadono. Il numero di lesioni varia da poche a diverse migliaia. A differenza della varicella, le lesioni sono generalmente delle stesse dimensioni e nello stesso stadio maturativo per sito anatomico.

Nell’epidemia mondiale del 2022, sono state riscontrate alcune differenze nel periodo di incubazione che può variare da 7 a 8 giorni con periodi anche più brevi da 2 a 4 giorni. Inoltre, sono stati descritti quadri clinici atipici che differiscono per alcuni aspetti da quanto generalmente descritto nei passati focolai di Mpox nei Paesi endemici. I sintomi prodromici che precedono l’eruzione cutanea non sempre si manifestano, e sono assenti in quasi il 50% dei casi. Le manifestazioni atipiche hanno incluso la comparsa di lesioni genitali come primo sintomo, senza una fase prodromica, e lesioni prevalentemente anogenitali o orofaringee con o senza febbre o sintomi sistemici. In alcuni casi le manifestazioni cliniche si sono limitate alla comparsa di una singola lesione (cutanea, anogenitale o orofaringea). Sono stati inoltre descritti casi subclinici/asintomatici. Le complicanze tipiche del Mpox possono includere infezioni batteriche secondarie, broncopolmonite, sepsi, encefalite e infezione della cornea con conseguente perdita della vista. Sono state inoltre descritte complicanze genitali, perianali e orali, tra cui proctite e tonsillite. Non sono state riscontrate differenze nei sintomi di presentazione della malattia tra casi HIV positivi e HIV negativi.

 

Il tasso di letalità dell’Mpox variava storicamente dallo 0% all'11% nella popolazione generale delle aree endemiche ed è più alto tra i bambini piccoli. Sono disponibili dati limitati sul tasso di letalità nell’epidemia in corso dal 2023.

 

Diagnosi

La diagnosi differenziale include altre malattie con eruzione cutanea, come la varicella, le infezioni batteriche della pelle, la scabbia, la sifilide e le allergie associate ai farmaci. La linfoadenopatia durante la fase prodromica della malattia può essere una caratteristica clinica per distinguere Mpox dalla varicella o dal vaiolo.

 

Di fronte a un caso sospetto di Mpox, è necessario raccogliere campioni biologici provenienti dalle lesioni cutanee e trasportarli in sicurezza, e in conformità con i requisiti nazionali e internazionali di sicurezza, in un laboratorio di riferimento. I campioni devono essere conservati in una provetta sterile e asciutta e mantenuti al freddo.

 

I test di amplificazione degli acidi nucleici, come la reazione a catena della polimerasi (PCR) è il test di laboratorio preferibile per la conferma della diagnosi, data la sua specificità e sensibilità.

 

Al fine di una corretta interpretazione del risultato del test è fondamentale la raccolta dei dati clinici e anamnestici.

 

Terapia

La maggior parte delle persone a cui viene diagnosticato l’Mpox guarisce senza alcun trattamento. Il trattamento è generalmente sintomatico e di supporto. Alle persone che presentano una malattia severa o che hanno una compromissione del sistema immunitario può essere prescritto un antivirale noto come tecovirimat (TPOXX). Questo farmaco antivirale è stato sviluppato originariamente per il vaiolo e agisce interferendo con una proteina che si trova sulla superficie degli orthopoxvirus, impedendo in questo modo ai virus di riprodursi normalmente, rallentando la diffusione dell'infezione. Sulla base di dati provenienti da studi su animali e umani, il tecomirivat è stato autorizzato in “circostanze eccezionali” dalla Commissione Europea, a gennaio 2022, per il trattamento delle infezioni da orthopoxvirus (vaiolo, Mpox, vaiolo delle mucche), in adulti e bambini con peso corporeo di almeno 13 kg. Tuttavia, il medicinale non è ampiamente disponibile e secondo la Circolare del Ministero della Salute del 25 maggio 2022 il trattamento con tecovirimat deve essere preso in considerazione solamente nell’ambito di protocolli di uso sperimentale o compassionevole, in particolare per i pazienti che presentano una malattia severa o che possono essere a rischio di sviluppo di complicanze, come le persone immunodepresse. Per i pazienti ad alto rischio di progressione verso la malattia grave, il trattamento deve essere somministrato precocemente nel corso della malattia insieme a cure di supporto e controllo del dolore. Nelle persone con infezione da HIV, si raccomanda anche di iniziare il trattamento antiretrovirale (ART) al momento della diagnosi di Mpox.

 

Altri farmaci antivirali sono in studio, inclusi il cidofovir e il brincidofovir. Il cidofovir è un farmaco antivirale approvato sia nell’UE sia negli USA per il trattamento della retinite da citomegalovirus (CMV) nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Non sono disponibili dati sull'efficacia del cidofovir nel trattamento dei casi umani di Mpox ma il farmaco ha dimostrato di essere efficace contro gli orthopoxvirus in studi in vitro e su animali. Tuttavia, ha una importante nefrotossicità che ne limita il suo utilizzo come trattamento di prima linea. Il brincidofovir è un antivirale approvato negli USA da giugno 2021 per la cura del vaiolo in adulti e pazienti pediatrici, inclusi neonati. Il farmaco non è attualmente autorizzato in EU. Non sono disponibili dati a supporto della sua efficacia nel trattamento dell’Mpox ma studi in vitro e su animali hanno dimostrato la sua efficacia verso gli orthopoxvirus. Inoltre sono disponibili dati sulla sua sicurezza, provenienti da studi clinici per indicazioni diverse dal vaiolo (infezione da CMV in pazienti che hanno ricevuto trapianti di cellule staminali emopoietiche).

 

Infine, non è nota l’efficacia delle immunoglobuline anti virus vaccinico (vaccinia immune globulin VIG), composte da anticorpi di individui vaccinati con il vaccino contro il vaiolo, nel trattamento delle complicanze da Mpox.

 

Gestione del caso e misure di sanità pubblica

La gestione del caso di Mpox richiede l’identificazione precoce dei casi sospetti e una rapida attuazione di adeguate misure di controllo e prevenzione (IPC), esami per confermare la diagnosi, il trattamento sintomatico dei pazienti con Mpox lieve o non complicato, e il monitoraggio e trattamento delle complicanze e delle condizioni potenzialmente letali come la grave disidratazione, la polmonite e la sepsi.

 

La Circolare del Ministero della salute del 2 agosto 2022 indica le misure di sanità pubblica per prevenire la diffusione dell’infezione da MPXV. I casi devono essere isolati fino alla caduta delle croste dell'eruzione cutanea, che indica la fine dell'infezione. Il tracciamento dei contatti permette la rapida identificazione di nuovi casi, di interrompere la trasmissione del virus e contenere l’epidemia. Permette, inoltre, di identificare precocemente e gestire eventuali contatti a rischio più elevato di sviluppare una malattia grave.

 

Prevenzione

Per prevenire l’infezione, sono raccomandate le seguenti misure:

  • Utilizzare il preservativo in caso di rapporti sessuali con persone di cui non si conosce lo stato di salute; sebbene il preservativo non fornisca una protezione completa contro l'infezione da Mpox (in quanto il virus può essere trasmesso attraverso il contatto diretto di altre aree del corpo), può ridurne la trasmissione attraverso lo sperma
  • Astenersi da contatti sessuali o di altro tipo con individui con infezione da Mpox possibile o nota e con persone con lesioni visibili o altri sintomi compatibili con Mpox.
  • Non condividere posate o tazze con una persona affetta da Mpox.
  • Non maneggiare o toccare la biancheria da letto, gli asciugamani o gli indumenti di una persona affetta da Mpox.
  • Lavarsi bene le mani con acqua e sapone dopo ogni contatto con una persona o un animale affetto da Mpox. Se non sono disponibili acqua e sapone, utilizzare un disinfettante per le mani a base alcolica.
  • Evitare contatti con animali selvatici.
  • In caso di viaggio in zone endemiche o partecipazione ad eventi di massa, evitare i contatti con persone di cui non si conosce lo stato di salute e consultare il proprio medico curante prima di partire per valutare l’opportunità e l’idoneità alla vaccinazione contro il vaiolo.
  • Per coloro che tornano da viaggi in zone endemiche, in caso di sintomi compatibili con Mpox effettuare quanto prima gli approfondimenti diagnostici.

Profilassi vaccinale

Per la prevenzione dell’Mpox è disponibile il vaccino MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic), un vaccino di terza generazione contro il vaiolo, basato su un virus vivo attenuato (ceppo di Ankara), non replicante modificato, fornito da Bavarian Nordic . Si tratta di un vaccino la cui origine risale agli ultimi anni della campagna vaccinale, promossa dall’OMS, volta all’eradicazione del vaiolo umano e che fu realizzato proprio per migliorare la sicurezza dei vaccini usati fino ad allora. In Europa, il vaccino è disponibile dal 2013 per la prevenzione del vaiolo. Ad agosto 2022, la European Medicines Agency (EMA) ha raccomandato di estendere l’uso di questo vaccino anche per l’immunizzazione contro l’Mpox. A questa raccomandazione è seguita l’autorizzazione della Commissione Europea. Negli USA, il vaccino è autorizzato dall’FDA per la prevenzione del vaiolo umano e del Mpox dall’anno 2019.

 

Il vaccino è distribuito nei paesi dell’Unione Europea/Area Economica Europea (EU/EEA) e del Regno Unito (UK) con il nome commerciale di Imvanex e negli USA e Svizzera con il nome commerciale di Jynneos. Il vaccino MVA-BN è autorizzato anche in Canada, con il nome commerciale Imvamune. Secondo quanto riportato da EMA, tra i due prodotti (Jynneos e Imvanex) esistono piccole differenze in termini di processo di produzione e specifiche di qualità tra le varie autorizzazioni all'immissione in commercio nelle diverse regioni, dovute a differenze nei set di dati, ma che non influiscono sulla qualità finale del vaccino.

 

L'efficacia stimata pre-esposizione di due dosi di vaccino è pari a 82%, mentre una sola dose fornisce un'efficacia del 76%. Nella vaccinazione post-esposizione l'efficacia del vaccino è stata stimata al 20%. Negli individui che hanno contratto l'infezione dopo essere stati vaccinati, la malattia si è dimostrata meno grave rispetto agli individui non vaccinati. Attualmente, pur in assenza di prove dirette di efficacia, si prevede che il vaccino MVA abbia un'efficacia vaccinale anche contro il clade I dell'MPXV.

 

Per quanto riguarda le persone precedentemente vaccinate contro il vaiolo (vaccinazione che in Italia è stata sospesa nel 1977 e ufficialmente abrogata nel 1981), studi in vitro hanno dimostrato l’efficacia neutralizzante contro il MPXV, di anticorpi presenti in persone vaccinate contro il vaiolo umano anche a più di 45 anni dalla vaccinazione, e alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che la vaccinazione può raggiungere fino all'85% di efficacia nella prevenzione del Mpox. Pertanto, queste persone possono presentare una malattia più lieve se infettate con il MPXV, rispetto a quelle non vaccinate.

 

In Italia, in occasione dell’epidemia del 2022, sono state pubblicate varie circolari con indicazioni da adottare sulla strategia di vaccinazione contro la malattia e nel mese di luglio 2022 è stata autorizzata la temporanea distribuzione del vaccino Jynneos (MVA-BN) in Europa e in Italia. Come indicato nella Circolare del Ministero della salute del 5 agosto 2022, la vaccinazione con MVA-BN è stata offerta come profilassi pre-esposizione, alle seguenti categorie di persone:

  • personale di laboratorio con possibile esposizione diretta a orthopoxvirus
  • uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), che rientrano in specifici criteri di rischio elencati nella circolare.

Il vaccino, essendo costituito da un virus non replicante, può essere somministrato anche in soggetti immunodepressi, incluse le persone con infezione da HIV. Tali soggetti potrebbero tuttavia presentare una risposta anticorpale ridotta.

 

A scopo precauzionale è sconsigliata la vaccinazione in gravidanza o durante l’allattamento, ad eccezione di casi in cui la valutazione del rapporto rischio beneficio sia favorevole.

 

La vaccinazione viene effettuata da personale esperto tramite l’iniezione sottocutanea di due dosi di vaccino a distanza di almeno 28 giorni. In alternativa è possibile somministrare il vaccino per via intradermica sulla superfice interna (volare) dell’avambraccio, in questo caso viene usata una dose più piccola di vaccino.

 

Nelle persone appartenenti ai gruppi target che abbiano ricevuto in passato almeno una dose di vaccino antivaiolo o di MVA-BN o che abbiano concluso il ciclo vaccinale di due dosi di MVA-BN da oltre due anni, è sufficiente la somministrazione di una sola dose di richiamo.

 

L'ECDC, nel documento "Risk assessment for the EU/EEA of the mpox epidemic caused by monkeypox virus clade I in affected African countries" raccomanda ai paesi UE/EEA di fornire indicazioni ai viaggiatori che si devono recare in aree epidemiche, di consultare il proprio medico o i centri di vaccinazioni internazionali/medicina dei viaggi in merito all'idoneità alla vaccinazione contro il Mpox.

 

Risorse utili

 

Data di ultimo aggiornamento:21 agosto 2024

Data di creazione della pagina: 25 luglio 2022

Revisione a cura di: Antonietta Filia, Giulietta Venturi, Marco Sgarbanti, Barbara Suligoi, Anna Teresa Palamara - Dipartimento malattie infettive, ISS