Sclerosi multipla

Informazioni generali

Nel mondo, la sclerosi multipla (Sm) è la causa più comune di disabilità neurologica nei giovani adulti e colpisce le donne in misura maggiore degli uomini. È una malattia cronica infiammatoria del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) che può determinare disabilità progressiva ed è causata da una risposta abnorme del sistema immunitario che provoca l’infiammazione e danneggia la mielina e i neuroni. La mielina è una guaina ricca di lipidi che avvolge gli assoni dei neuroni e facilita la trasmissione degli impulsi nervosi. La perdita di mielina (demielinizzazione) e di neuroni (neurodegenerazione) compromette la trasmissione degli impulsi nervosi tra il cervello, il midollo spinale e il resto del corpo provocando i sintomi tipici della Sm; le lesioni possono comparire in differenti aree del cervello e del midollo spinale. Ad oggi, nonostante i notevoli progressi della ricerca, non esistono terapie definitive per la Sm.

Decorso e sintomi

Nella maggior parte dei casi, la sclerosi multipla viene diagnosticata nella fascia di età 20-40 anni mentre i casi pediatrici (prima dei 18 anni) riguardano il 3-5% delle diagnosi. Al momento della diagnosi, l’80-85% delle persone manifesta la forma recidivante remittente della Sm, caratterizzata da ricadute, con episodi neurologici acuti, seguite da fasi di remissione dei sintomi. Nel 10-15% dei casi la malattia esordisce come una forma progressiva (primaria progressiva) caratterizzata da un constante peggioramento dei sintomi. Il 65% circa delle forme recidivanti remittenti sviluppa una forma progressiva (secondaria progressiva) dopo un periodo di tempo variabile (in media dopo circa 15 anni dall’esordio). Le donne sono colpite in misura superiore agli uomini, con un rapporto di 2-3 donne per ogni uomo colpito dalla malattia.

Nella maggior parte dei casi, la Sm si manifesta inizialmente con sintomi episodici e transitori, differenti per gravità, frequenza e durata, in base alle aree del sistema nervoso centrale colpite. I sintomi più comuni sono:

• disturbi dell’equilibrio e della coordinazione. I sintomi comprendono atassia (mancanza di coordinamento dei movimenti muscolari volontari), perdita di equilibrio, vertigini, debolezza degli arti e tremore. Questi ultimi sono tra i sintomi della Sm più disabilitanti e possono apparire in varie forme e con modalità più o meno intense. Il tremore più comune è quello che si manifesta quando gli arti compiono movimenti intenzionali
• fatica. Può comparire già nelle prime fasi di malattia come una sensazione di stanchezza estrema o spossatezza, non correlabile all’attività fisica. La fatica interferisce con le attività fisiche e mentali della persona con sclerosi multipla, contribuendo a peggiorare le difficoltà già presenti
• disturbi della vista. Sono provocati da danni al nervo ottico o da mancanza di coordinazione dei muscoli dell’occhio. Sono rappresentati in particolare dalla neurite ottica, che è uno dei sintomi d’esordio più comuni della malattia, con disturbi o perdita temporanea della vista, da dolore perioculare, dallo sdoppiamento della visione (diplopia) e dal nistagmo (movimento involontario, ripetitivo e oscillatorio degli occhi)
• spasticità: può manifestarsi in forme più leggere, caratterizzate dalla sensazione di intorpidimento e rigidità muscolare, o in forme più gravi che provocano spasmi dolorosi e incontrollati delle estremità (generalmente le gambe)
• dolore. Si può presentare in diverse modalità, come il dolore parossistico, a insorgenza acuta, e più frequentemente il dolore cronico
• disturbi della sensibilità. Sintomi tipici sono formicolii, sensazioni di bruciore, parestesie (percezioni alterate degli arti e di altre parti del corpo), ridotta sensibilità al tatto, al caldo, al freddo o al dolore
• disturbi intestinali. Può essere compromessa la mobilità intestinale, con problemi di stipsi o incontinenza fecale
• disturbi vescicali. Possono comportare urgenza minzionale (comparsa di un irresistibile bisogno di urinare) e incontinenza urinaria ma anche ritenzione urinaria
• disturbi della sessualità. Gli uomini con Sm possono lamentare problemi erettili, eiaculazione anticipata o assente. Le donne possono avere problemi di perdita di sensibilità nell’area genitale
• disturbi cognitivi. Alterazioni della memoria, del ragionamento, dell'apprendimento e dell'attenzione
• disturbi dell’umore. La depressione clinica o maggiore è più frequente nelle persone con Sm che nella popolazione generale e rispetto ad altre malattie croniche.

Diagnosi

Ad oggi non è disponibile un singolo esame o test in grado di accertare la malattia in modo definitivo e inequivocabile: sulla base di una serie di criteri da soddisfare vengono utilizzate diverse strategie per arrivare a una diagnosi di Sm ed escludere altre possibili cause dei sintomi. La diagnosi viene formulata dal neurologo in base alla storia medica (sintomi riferiti dal paziente), all’esame neurologico e ad analisi strumentali (risonanza magnetica, potenziali evocati) e biologiche (sangue e liquido cerebrospinale).

Cause

La causa o le cause della Sm non sono ancora conosciute. Nell’insorgenza della Sm giocano un ruolo fondamentale fattori come l’ambiente e l’etnia (clima temperato, latitudine, origine caucasica, bassi livelli di vitamina D), l’esposizione ad agenti infettivi, soprattutto nei primi anni di vita, e la predisposizione genetica. Sarebbe quindi l’insieme di più fattori a innescare il meccanismo immunitario alla base dell’insorgenza dei sintomi (origine multifattoriale).

• Fattori genetici: la Sm non è una malattia genetica in senso stretto, in quanto non è una malattia che viene trasmessa dai genitori ai figli. Tuttavia, nella Sm c’è un rischio genetico che può essere ereditato. Il rischio di sviluppare la Sm aumenta quando un parente di primo grado (genitori, fratelli, figli) ha la Sm. Nei gemelli identici (omozigoti), se un gemello ha la Sm, il rischio per l’altro gemello di sviluppare la Sm aumenta di circa il 30%; nei gemelli eterozigoti (con patrimonio genetico non identico) la probabilità di ammalarsi scende al 4% circa. Il principale gene di suscettibilità per la Sm è l’allele DRB1*1501, localizzato nel Complesso maggiore di istocompatibilità umano (Hla) sul cromosoma 6. Sono stati inoltre identificati circa 30 geni nel locus Hla e circa 200 geni al di fuori del locus Hla, ciascuno dei quali contribuisce in minima parte al rischio complessivo di sviluppare la Sm; la maggior parte dei geni associati al rischio di sviluppare Sm regolano le funzioni del sistema immunitario.
• Fattori ambientali e comportamentali
  • Gradiente geografico: La Sm è più frequente nelle aree più lontane dall’equatore. Le persone nate in un’area ad alto rischio di Sm che poi si spostano, o migrano, in un’area con un rischio più basso di Sm prima dell’età di 15 anni assumono il rischio della nuova area. Questi dati suggeriscono che l’esposizione a determinati agenti ambientali prima della pubertà possa aumentare la predisposizione di una persona a sviluppare la Sm.
  • Vitamina D: La carenza (bassi livelli nel sangue) di vitamina D è stata identificata come un fattore di rischio per la Sm. La vitamina D è sintetizzata dall’organismo in seguito ad esposizione alla radiazione ultravioletta solare. Si ritiene che l’esposizione alla luce solare possa contribuire a spiegare il gradiente latitudinale della Sm. Le persone che vivono più vicino all’equatore per tutto l’anno sono esposte a maggiori quantità di luce solare; di conseguenza, tendono ad avere livelli più alti di vitamina D, che può avere un ruolo protettivo contro le malattie immuno-mediate come la Sm.
  • Fumo: Sono in aumento le evidenze che il fumo di sigaretta svolge un ruolo importante nella Sm. Non solo il fumo aumenta il rischio di sviluppare la Sm ma è anche associato a un andamento più grave e a una progressione più rapida della malattia.
  • Obesità: Diversi studi hanno dimostrato che l’obesità in età infantile e nell’adolescenza, in particolare nelle bambine, aumenta il rischio di sviluppare successivamente la Sm. L’obesità può inoltre contribuire ad aumentare l’infiammazione e l’attività di malattia nelle persone con diagnosi di Sm.
  • Infezioni: Nonostante la Sm non sia una malattia contagiosa, sono stati studiati molti virus e batteri per comprendere se e in che modo le infezioni siano coinvolte nello sviluppo della Sm. Dagli studi condotti è emerso che il virus di Epstein-Barr, un herpes virus molto comune che causa la mononucleosi infettiva, mostra una associazione molto forte con la Sm. In particolare, la mononucleosi infettiva aumenta il rischio di sviluppare la Sm e i pazienti con Sm hanno titoli più elevati di anticorpi diretti contro il virus di Epstein-Barr rispetto alla popolazione generale. Ad oggi, i meccanismi che legano l’infezione con il virus di Epstein-Barr alla Sm rimangono oggetto di studio.

Terapie farmacologiche

Anche se non esiste ancora una terapia in grado di bloccare la Sm, sono disponibili numerosi farmaci che vengono utilizzati per modificare il decorso della malattia, trattare le ricadute (chiamate anche attacchi o poussé) e gestire i sintomi.

I farmaci in grado di incidere sui meccanismi della malattia, e quindi di modificarne il decorso, agiscono con modalità diverse sulla funzione del sistema immunitario (farmaci immunomodulatori e immunosoppressori). Questi farmaci riducono il numero e la gravità delle ricadute, limitano la comparsa di nuove lesioni rilevabili con la risonanza magnetica, e rallentano la progressione della disabilità. Attualmente, i farmaci approvati in grado di modificare il decorso della Sm comprendono farmaci iniettabili per via intramuscolare [Avonex (interferon beta-1a)] o sottocute [Betaseron (interferon beta-1b), Copaxone (glatiramer acetato), Copemyl (glatiramer acetato), Extavia (interferon beta-1b), Plegridy (peginterferon beta-1a), Rebif (interferon beta-1a)], farmaci per via orale [Aubagio (teriflunomide), Gilenya (fingolimod), Mayzent (siponimod), Tecfidera (dimetilfumarato), Mavenclad (cladribina)], e farmaci iniettabili per via endovenosa [Lemtrada (alemtuzumab), Novantrone (mitoxantrone), Ocrevus (ocrelizumab), Kesimpta (ofatumumab), e Tysabri (natalizumab)].

Le ricadute della Sm sono causate dall’infiammazione nel sistema nervoso centrale. Molti attacchi si risolvono spontaneamente senza trattamento. Nella maggior parte dei casi, le ricadute sono trattate con farmaci steroidei (cortisonici), in particolare il metilprednisolone, dotati di un potente effetto anti-infiammatorio. I farmaci steroidei abbreviano la durata dell’attacco, riducendone anche la gravità, sebbene la risposta sia variabile. La modalità di assunzione più frequentemente utilizzata è quella endovenosa (alte dosi di metilprednisolone per 3-5 giorni), trattamento che può essere seguito da un breve periodo di terapia steroidea per bocca.

Le terapie farmacologiche disponibili per controllare e alleviare i sintomi più comuni della Sm sono numerose e appartengono a diverse classi farmacologiche.

Terapie non farmacologiche

Queste terapie integrano e si affiancano a quelle non farmacologiche, aiutando le persone a gestire la malattia e a migliorare il comfort e la qualità della loro vita. La riabilitazione è considerata un approccio adeguato nella gestione della Sm. Per contrastare in modo ottimale la varietà di sintomi e di problemi che si presentano durante la malattia è necessario un approccio interdisciplinare che coinvolge varie figure professionali – l’equipe riabilitativa - e interventi riabilitativi, quali la fisioterapia, la terapia occupazionale, la logopedia, la riabilitazione dei disturbi sfinterici e cognitivi, il reinserimento sociale, e il supporto psicologico.