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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

La sorveglianza Passi

Ipertensione e ipercolesterolemia in Passi

8 novembre 2012 - L’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia danneggiano le arterie e rappresentano due dei principali fattori di rischio per le malattie ischemiche del cuore, l’ictus e altre malattie cardiovascolari, che – nell’insieme – rappresentano la prima causa di morte in Italia.

 

Entrambe le condizioni sono prevenibili e modificabili con la dieta sana e l’attività fisica, e possono anche essere trattate con farmaci appropriati. Tuttavia per poter ottenere una riduzione dei livelli di pressione e di colesterolo nella popolazione, è necessaria una maggiore consapevolezza dell’importanza di queste condizioni per la salute cardiovascolare. È quanto si deduce dall’osservazione che una parte di persone affette da ipertensione o colesterolemia non riceve una diagnosi tempestiva e che una parte di persone con diagnosi di ipertensione o ipercolesterolemia non effettua un trattamento adeguato.

 

Per questo motivo esiste la possibilità concreta di migliorare lo stato di salute:

  1. controllando la pressione e il colesterolo negli adulti secondo gli intervalli raccomandati
  2. diagnosticando la condizione tempestivamente e riducendo, in tal modo, la quota di persone ignare di avere la pressione o il colesterolo troppo elevati
  3. trattando adeguatamente l’ipertensione o l’ipercolesterolemia.

Per sostenere l’attività del sistema sanitario rivolta a migliorare la prevenzione e il trattamento di ipertensione e ipercolesterolemia, sono indispensabili buone informazioni sulla diffusione di queste condizioni nella popolazione generale. Idealmente la sorveglianza dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia dovrebbe essere basata su misure oggettive della pressione ed esami del colesterolo nel sangue, effettuate con metodologia adeguata e in condizioni standardizzate, mediante indagini come quelle realizzate dall’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare. Tuttavia, a causa dei costi elevati e della complessità organizzativa, in tutto il mondo le attività di monitoraggio continuo si basano su dati riferiti, che appaiono le più adatte a fornire una rappresentazione della situazione che consenta di valutare le differenze territoriali e i trend temporali, anche a intervalli ravvicinati.

 

Con due moduli inclusi nell’intervista, Passi contribuisce a descrivere i progressi delle Asl per:

  • aumentare la quota di persone che misura la pressione e il colesterolo
  • valutare le differenze territoriali (tra Asl, tra Regioni) e monitorare l’andamento nel tempo delle condizioni a rischio
  • ridurre la quota di ipertesi ed ipercolesterolemici senza adeguato trattamento.

Quanto è affidabile la misura della quota di persone che controllano la pressione arteriosa e il colesterolo

Per Passi, l’indicatore, che serve a stimare il controllo della pressione arteriosa, è la proporzione di persone che hanno misurato la pressione negli ultimi due anni, mentre per il controllo del colesterolo è la proporzione di persone che hanno misurato il colesterolo almeno una volta nella vita.

 

L’affidabilità di queste misure viene giudicata in base a due caratteristiche: riproducibilità (le persone forniscono la stessa risposta se reintervistate a distanza di tempo da intervistatori diversi; persone diverse, con la stessa condizione, danno risposte identiche) e validità (quanto il valore misurato si avvicina al valore “vero”, rappresentato da un gold standard).

 

Per quanto riguarda la riproducibilità, è stata messa in evidenza una buona concordanza (kappa tra 0,6 e 0,7) per il controllo della pressione arteriosa e anche migliore per il controllo del colesterolo.

La validità viene stimata principalmente mediante due parametri: sensibilità e specificità, che sono state valutate confrontando la risposta dell’intervistato con le cartelle cliniche. È stato evidenziato che sia per il controllo della pressione arteriosa sia per l’esame del colesterolo la sensibilità è molto elevata (superiore al 90%). Quindi la domanda è in grado di rilevare la grande maggioranza delle persone che effettivamente hanno fatto il controllo.[1]

 

Sia per la pressione che per il colesterolo, invece la specificità tende a essere più bassa, indicando che diverse persone che non hanno misurato la pressione negli ultimi due anni o che non hanno misurato il colesterolo, tendono a rispondere positivamente (falsi positivi). Come accade anche per altre misure di prevenzione, questa ridotta specificità potrebbe essere attribuita a bias di vario tipo come la tendenza a dichiarare un intervallo più breve di quello reale (telescoping bias), o a confondere i nomi degli esami eseguiti.

 

In conclusione, la proporzione di persone che effettuano i controlli dei fattori di rischio, nelle indagini basate su dati riferiti come Passi, è un indicatore solo moderatamente valido, ma ha una buona riproducibilità ed è quindi affidabile per monitorare le differenze tra aree geografiche e i cambiamenti nel tempo.

 

Quanto sono affidabili le prevalenze di ipertensione e di ipercolesterolemia basate su dati riferiti

Per orientarsi si possono esaminare gli studi che confrontano il dato riferito con altre fonti informative. Anche per questo indicatore devono essere considerate due caratteristiche: validità e riproducibilità.

 

Per quanto riguarda la validità, si possono fare le seguenti considerazioni. Nell’intervista, si richiede se un medico ha detto all’intervistato che ha la pressione o il colesterolo elevato, per cui un confronto appropriato andrebbe fatto con le condizioni già diagnosticate. Alcuni studi hanno confrontato i dati riferiti con quelli delle cartelle cliniche delle stesse persone. In questo caso quindi si confronta il dato riferito con una diagnosi, senza tener conto dei casi non diagnosticati:

  • nel caso dell’ipertensione arteriosa, la sensibilità del dato riferito variava dal 73% all’83%, mentre la specificità andava da 81% a 95%
  • nel caso dell’ipercolesterolemia, la sensibilità variava da 59% a 64%, e la specificità da 84% al 93%.

Da questi confronti si ricava che non tutti gli intervistati con una condizione a rischio –soprattutto nel caso del colesterolo – riferiscono di aver avuto una diagnosi (sensibilità), mentre gli intervistati sono piuttosto attendibili se dichiarano di non avere ricevuto una diagnosi (specificità).[2]

 

Se invece si passa a esaminare il confronto tra la condizione riferita e quella direttamente misurata nella popolazione generale, si nota che la differenza diviene più importante: la prevalenza riferita sottostima la prevalenza “vera” nella popolazione. La sottostima è più accentuata nel caso dell’ipercolesterolemia rispetto all’ipertensione.[3,4,5] Questo fatto non desta meraviglia perché le indagini basate su misurazioni oggettive permettono di rilevare anche i casi misconosciuti.

 

Si osservano inoltre differenze notevoli nei risultati degli studi effettuati in Paesi e contesti socio-sanitari diversi. A questo proposito bisogna considerare che la discrepanza tra riferito e misurato dipende anche da fattori attribuibili al sistema sanitario: ad esempio, l’accessibilità ai servizi sanitari, l’approccio più o meno sistematico dei medici nell’eseguire gli accertamenti, l’uso di soglie diagnostiche appropriate, adeguate modalità comunicative con gli assistiti.

I risultati di questi studi vanno perciò interpretati criticamente, tenendo presenti i diversi contesti.

 

In Italia il sistema sanitario universale favorisce sia l’accessibilità degli assistiti sia comportamenti relativamente uniformi degli operatori: è ragionevole aspettarsi che queste caratteristiche contribuiscano a ridurre la divergenza tra dato riferito e misurato.

 

Va rilevato infine che, per quanto riguarda Passi, l’entità della sottostima è ridotta anche dalla scelta del denominatore per questi indicatori (non la popolazione generale, ma quella che ha misurato almeno una volta rispettivamente la pressione e il colesterolo).

 

Ci sarebbe comunque bisogno di studi sulla situazione in Italia, in modo da ottenere dati attendibili, sulla validità di ipertensione e ipercolesterolemia riferite, nel nostro Paese: dovrebbe essere un ambito prioritario di ricerca nel campo dell’epidemiologia cardiovascolare.

 

Per quanto riguarda la riproducibilità, diversi studi hanno evidenziato che le indagini basate su dati riferiti, come Passi, forniscono stime altamente riproducibili di questi indicatori (prevalenza di ipertensione ed ipercolesterolemia nella popolazione). Questa è una caratteristica favorevole dal punto di vista della sorveglianza; infatti, anche se le stime di questi fenomeni non sono del tutto accurate (con tendenza alla sottostima), è possibile valutare differenze territoriali e monitorarne l’evoluzione nel tempo. Ciò consente di programmare al bisogno interventi correttivi e di valutarne tempestivamente gli effetti.

A questo proposito, si può obiettare che un aumento negli anni della prevalenza di ipertensione riferita potrebbe anche dipendere dal miglioramento della consapevolezza di essere portatori di questa condizione a rischio. Tuttavia è stato dimostrato empiricamente che un sistema di sorveglianza è in grado – in base ai dati riferiti – di rilevare cambiamenti negli anni della prevalenza di ipertensione, poi confermati da studi condotti con misurazioni oggettive.[6]

 

Quanto sono affidabili le prevalenze del trattamento farmacologico di ipertensione e di ipercolesterolemia basate su dati riferiti

 

Passi chiede agli intervistati, che dichiarano di essere ipertesi e ipercolesterolemici, se assumono farmaci come trattamento della loro condizione a rischio. Per quanto riguarda l’affidabilità dei dati riferiti sull'assunzione di farmaci, in generale, le indicazioni fornite dalla letteratura non sono univoche. Vi sono differenze sostanziali nelle caratteristiche degli studi su questo argomento (disegno, variabili misurate, tipo e complessità dei questionari, contesti, ecc.), per cui i risultati non sono facilmente generalizzabili.[7,8]

 

Manca inoltre un vero gold standard per i confronti, in quanto anche altre fonti informative, come i dati amministrativi, sulla prescrizione e vendita di farmaci, e i diari clinici, hanno problemi di completezza e accuratezza.

 

Si può dire comunque che approcci più semplici (analoghi a quello adottato da Passi), basati su una sola domanda, rivolti a valutare in generale l’aderenza alla prescrizione, sembrano avere una validità maggiore rispetto a questionari complessi, che indagano in dettaglio tipo e numero di farmaci effettivamente assunti giorno per giorno.

 

Per quanto riguarda specificamente il trattamento farmacologico dei fattori di rischio cardiovascolari, in molti Paesi ampie indagini di popolazione rilevano sistematicamente il comportamento riferito, tramite domande analoghe a quelle di Passi, e utilizzano queste informazioni per valutare i trend temporali dell’aderenza alle terapie.[9,10,11,12] In Canada, dati amministrativi e auto-riferiti sono risultati concordanti nel rilevare un trend in aumento del trattamento farmacologico dell’ipertensione negli ultimi decenni.[13]

 

Una conferma dell'utilità di questi indicatori viene da studi che hanno analizzato, in persone con ipertensione o altre patologie cardiovascolari, l’associazione tra assunzione riferita di farmaci ed esiti di salute. È stato evidenziato che la mancata aderenza alla terapia, stabilita in base a quanto dichiarato dagli intervistati, si associa a una più frequente insorgenza di eventi patologici negli anni successivi.[14,15] Questi indicatori consentono perciò di valutare attendibilmente comportamenti, che hanno un rilevante impatto sulla salute della popolazione.

 

Riferimenti

  1. Nelson DE. Reliability and validity of BRFSS measures. Social and Preventive Medicine 4: Suppl 1 (2001) S03-S42
  2. Martin LM. Validation of Self-Reported Chronic Conditions and Health Services in a Managed Care Population. Am J Prev Med 2000;18(3)
  3. Indu B. Ahluwalia et al.Self-Reported and Clinical Measurement of Three Chronic Disease Risks among Low-Income Women in West Virginia Journal Of Women’s Health, Volume 18, Number 11, 2009
  4. Peng-yun A. Huang, et al. Awareness, Accuracy, and Predictive Validity of Self-Reported Cholesterol in Women. Journal of General Internal Medicine 2007;22:606–613
  5. Anne Taylor, Eleonora Dal Grande, Tiffany Gill, et al. Comparing self-reported and measured high blood pressure and high cholesterol status using data from a large representative cohort study. Aust NZ J Public Health. 2010; 34:394-400
  6. Ihab Hajjar, Theodore A. Kotchen. Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003;290:199-206
  7. Cornelia Mahler et al. Assessing reported adherence to pharmacological treatment recommendations. Translation and evaluation of the Medication Adherence Report Scale (MARS) in Germany. Journal of Evaluation in Clinical Practice 16 (2010) 574–579
  8. Garfield et al. Suitability of measures of self-reported medication adherence for routine clinical use: A systematic review.BMC Medical Research Methodology 2011, 11:149 (http://www.biomedcentral.com/1471-2288/11/149)
  9. Daniel Estoppey, Fred Paccaud, Peter Vollenweider, Pedro Marques-Vidal. Trends in self-reported prevalence and management of hypertension, hypercholesterolemia and diabetes in Swiss adults, 1997-2007. BMC Public Health 2011, 11:114
  10. Earl S. Ford , Chaoyang Li, William S. Pearson, Guixiang Zhao, Ali H. Mokdad. Trends in hypercholesterolemia, treatment and control among United States adults. International Journal of Cardiology 140 (2010) 226–235
  11. Brent M. Egan, Yumin Zhao, R. Neal Axon. US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010;303(20):2043-2050
  12. Kayoung Lee. Cardiovascular risk prevalence, awareness, treatment, and control from 1998 to 2007 in Koreans. Asia Pac J Clin Nutr 2010;19 (2):261-265
  13. Frans H.H. Leenen, Jean Dumais, Natalie H. McInnis, et al. Results of the Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension. CMAJ 2008;178(11):1441-9
  14. Mark R Nelson, et al. on behalf of the ANBP2 Management Committee. Self-reported adherence with medication and cardiovascular disease outcomes in the Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2) - MJA 2006; 185: 487–489)
  15. Anil K. Gehi, Sadia Ali, Beeya Na, Mary A. Whooley, Self-reported Medication Adherence and Cardiovascular Events in Patients With Stable Coronary Heart Disease The Heart and Soul Study. Arch Intern Med. 2007;167(16):1798-1803