Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

La sorveglianza Passi

Rapporto nazionale Passi 2011: screening cervicale

 

A colpo d’occhio

  • Nel periodo 2008-11, la sorveglianza Passi rileva che 3 donne su 4 di età compresa tra i 25 e i 64 anni si sottopone a un test di screening preventivo del tumore della cervice uterina nei tempi raccomandati.
  • Nello screening cervicale la quota di adesione spontanea è rilevante e paragonabile a quella che aderisce ai programmi di screening organizzati dalle Asl: a livello nazionale si stima infatti che quasi 4 donne su 10 abbiano eseguito il test di screening al di fuori del programma organizzato e altrettante abbiano deciso di aderire agli screening offerti dalle Asl.
  • Significativa la variabilità regionale nella prevalenza di donne 25-64enni che effettua il test di screening nei tempi raccomandati, con un chiaro gradiente Nord-Sud, a sfavore delle Regioni meridionali.
  • Il sottoporsi a un test di screening della neoplasia cervicale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida, è più frequente nelle donne di 35-49 anni, in quelle coniugate o conviventi, con un livello di istruzione elevato e senza difficoltà economiche riferite. La copertura è più elevata nelle italiane rispetto alle straniere (76% vs 68%).
  • Queste differenze sono molto piccole o addirittura inesistenti nei programmi organizzati, mentre sono più grandi nello screening effettuato su iniziativa personale. Gli screening organizzati, infatti, riducono le differenze di adesione per quanto riguarda l’istruzione e le difficoltà economiche riferite.
  • La lettera di invito, in associazione al consiglio dell’operatore sanitario, sembra essere lo strumento più efficace per aumentare l’adesione allo screening.

Nota: Nel report nazionale Passi 2011 i dati vengono presentati secondo scelte metodologiche diverse rispetto al passato: le analisi relative alle sezioni indagate da Passi fanno riferimento al quadriennio 2008-2011, questo per fornire un dato maggiormente consolidato; nei commenti alle elaborazioni viene citato anche il dato relativo al 2011, per permettere, laddove le definizioni operative degli indicatori non siano cambiate, confronti con le stime puntuali degli anni precedenti; infine, l’elemento innovativo introdotto nel 2011 è quello dei trend temporali, attraverso l’analisi delle serie storiche, per il quadriennio 2008-2011, costruiti sul pool omogeneo (pool di Asl che hanno partecipato continuativamente alla rilevazione nell’arco di tempo 2008-2011).

 

26 settembre 2012 - Secondo i dati Airtum (Associazione italiana dei registri tumori), in Italia (nell’area coperta dai Registri tumori) tra il 1998 e il 2002 sono stati diagnosticati in media ogni anno 9,8 casi di tumore della cervice uterina ogni 100.000 donne, ovvero circa 3400 nuovi casi l’anno. Al 2006 si stima un numero di casi prevalenti pari a circa 53.360, che rappresentano il 2% di tutti i tumori maligni femminili. Incidenza e mortalità mostrano un tendenza alla riduzione nel tempo, lenta ma continua. Migliora lentamente anche la sopravvivenza: si stima infatti che a 5 anni dalla diagnosi sopravviva il 68% delle donne colpite (dato 2002-2004). Nel 2008, i decessi per cancro della cervice uterina in Italia sono stati ancora 377, ovvero 1,2 decessi ogni 100.000 donne. Eppure la mortalità per cancro del collo dell’utero sarebbe del tutto evitabile grazie alla diagnosi precoce con Pap test, la cui esecuzione è raccomandata ogni tre anni alle donne, a partire dai 25 anni fino ai 64 anni di età.

 

Le linee guida europee e italiane raccomandano l’implementazione dei programmi di screening organizzati basati su un invito attivo da parte della Asl e un’offerta di un percorso di approfondimento assistenziale e terapeutico definito e gratuito. Al fine di valutare l’utilizzo del test del papilloma virus (Hpv) come test di screening primario, nel corso del 2010, in diverse Asl, sono stati avviati progetti pilota che hanno coinvolto circa 150 mila donne: esistono infatti ormai sufficienti prove scientifiche per affermare che il test con Hpv è più sensibile del Pap test e presenta rischi comparabili (leggi in proposito: HTA Report “Ricerca del Dna di papillomavirus umano come test primario per lo screening dei precursori del cancro del collo uterino” (pdf 1,2 Mb) in Epidemiologia e Prevenzione, 2012). L’Italia nei prossimi anni si avvia a essere uno dei primi Paesi a effettuare questo cambiamento nel test di screening primario e applicarlo alla vasta rete degli screening organizzati. Anche per l’esecuzione del test dell’Hpv è raccomandata una periodicità triennale alle donne di 25-64 anni, in attesa della valutazione degli studi pilota condotti.

 

In Italia l’Osservatorio nazionale screening (Ons) svolge il monitoraggio dell’andamento dei programmi di screening organizzati. Secondo i dati Ons, nel 2010 la proporzione di donne italiane di 25-64 anni, che vive in aree dove sono attivi programmi di screening organizzati è stata pari all’80% della popolazione target, e il 68% è stato raggiunto da un invito della Asl ad aderire allo screening (dato in aumento rispetto al 51% del 2004). Accanto a questa modalità organizzativa raccomandata, rimane presente anche una quota non trascurabile di screening spontaneo, caratterizzato da un intervento a livello individuale su iniziativa spontanea o su consiglio medico. L’estensione dei programmi di screening è ormai ampia nelle Regioni del Nord e del Centro Italia e gradualmente aumenta anche in quelle meridionali.

 

Il sistema Passi rileva, chiedendolo direttamente alle donne, se e quando è stato effettuato lo screening cervicale e se è stato eseguito all’interno del programma di screening organizzato dalla Asl oppure su iniziativa personale. La stima della copertura al test di screening al di fuori o all’interno dei programmi organizzati viene effettuata mediante un indicatore proxy sull’aver pagato o meno l’esame. Dal 2011, il questionario Passi, nella sezione dedicata allo screening cervicale, è stato integrato con alcune domande per registrare le informazioni sulle donne che sono state sottoposte al test con Hpv, in alternativa o in aggiunta al Pap test. Nel rapporto nazionale Passi 2011 si parla di test di screening per le diagnosi precoce del tumore della cervice intendendo l’esecuzione del Pap test e/o del Hpv test.

 

La copertura

 

Test di screening per neoplasia cervicale eseguito negli ultimi tre anni - Donne 25-64enni

Prevalenze per macroarea geografica di residenza - Passi 2008-11

Pool Asl: 75,4% (74,9-75,8%)

 

 

Nelle Asl che hanno partecipato al Passi nel periodo 2008-11, il 75% delle donne 25-64enni ha eseguito un test di screening preventivo del tumore della cervice uterina nel corso dei tre anni precedenti l’intervista (aderendo a programmi organizzati o su iniziativa personale). La copertura complessiva raggiunge valori elevati al Nord (83%) e al Centro (81%), mentre è più bassa al Sud (61%).

 

Nello screening cervicale la quota di adesione spontanea è rilevante e paragonabile a quella che aderisce ai programmi di screening organizzati dalle Asl: a livello nazionale si stima infatti che quasi quattro donne su dieci (38%) abbiano eseguito il test di screening al di fuori del programma organizzato e altrettante abbiano deciso di aderire agli screening offerti dalle Asl. Per entrambi la variabilità regionale è molto elevata: l’adesione agli screening organizzati varia dal 19% della Campania al 70% della Valle D’Aosta; nel caso dell’iniziativa spontanea, la Basilicata è la Regione che presenta il valore più basso (7%) e la Liguria quello più alto (69%).

 

Facendo riferimento al solo dato 2011 e a tutte le Asl partecipanti, non vi sono sostanziali differenze con i risultati medi di quadriennio: complessivamente il 77% delle donne 25-64enni si è sottoposto a un test di screening per la neoplasia cervicale, secondo i tempi raccomandati: il 37% lo ha fatto all’interno delle iniziative delle Asl e il 38% come prevenzione individuale.

 

Confronti regionali

 

Test di screening per neoplasia cervicale eseguito negli ultimi tre anni - Donne 25-64enni

Prevalenze per Regione di residenza - Passi 2008-11

Pool Asl: 75,4% (74,9-75,8%)

 

 

Scarica la tabella (xls 13 kb) con i dati regionali 2008-11 relativi alla copertura dello screening cervicale.

 

Relativamente ai dati di quadriennio 2008-2011, significativa risulta la variabilità regionale nella prevalenza di donne 25-64enni che effettua il test di screening per la neoplasia cervicale, nei tempi raccomandati (nell’ambito di programmi organizzati o su iniziativa personale) con un chiaro gradiente Nord-Sud, a sfavore delle Regioni meridionali. La P.A. di Bolzano presenta la percentuale significativamente più alta di donne 25-64enni che si sono sottoposte allo screening del collo dell’utero in assenza di sintomi (89%), mentre in Calabria e Sardegna si registra la percentuale significativamente più bassa (56%). I valori di copertura riferita in Liguria sono relativi all’effettuazione del Pap-test in regime di esenzione ticket ai sensi della legge 338/2000 - finanziaria 2001; il programma di screening organizzato regionale è stato avviato nell’autunno 2010.

 

Confronti temporali

Considerando solo le Asl che hanno partecipato alla sorveglianza per l’intero periodo 2008-2011 (pool omogeneo), la quota delle donne che ha eseguito lo screening secondo le linee guida ha avuto un incremento significativo tra il 2009 e il 2010 ed è rimasta stabile tra il 2010 e il 2011.

 

 

2008

2009

2010

2011

Test di screening per neoplasia cervicale negli ultimi tre anni - Donne 25-64enni

(% con IC95%)

75,5

(74,6-76,4)

74,0

(73,0-74,9)

77,5

(76,6-78,4)

77,6

(76,7-78,5)

 

Trend del test di screening per la neoplasia cervicale

 

 

Osservando il fenomeno per mese, nel periodo 2008-2011 a livello di pool di Asl omogeneo, si registra una variazione significativa nella prevalenza delle donne che effettuano un test di screening per la neoplasia cervicale, secondo i tempi raccomandati, a livello di pool nazionale. L’incremento statisticamente significativo osservato sia nel Nord che nel Centro Italia, non raggiunge la significatività statistica nelle Asl del Sud.

 

Fattori predittivi individuali di adesione al test di screening

 

Test di screening per neoplasia cervicale eseguito negli ultimi tre anni - Donne 25-64enni

Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche – Passi 2008-11 (n=61.849)

Pool Asl: 75,4% (74,9-75,8%)

 

 

Il sottoporsi a un test di screening della neoplasia cervicale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida, è più frequente nelle donne di 35-49 anni, in quelle coniugate o conviventi, con un livello di istruzione elevato e senza difficoltà economiche riferite. La copertura è più elevata nelle italiane rispetto alle straniere (76% vs 68%). L’analisi multivariata conferma le associazioni con l’età, la convivenza, lo stato civile, il livello di istruzione, lo status economico e la cittadinanza.

 

Confrontando le caratteristiche socio-demografiche delle donne che hanno aderito ai programmi di screening organizzati dalla Asl con quelle delle donne che si sono sottoposte a un test di screening per il tumore del collo dell’utero come iniziativa individuale preventiva, si nota che:

  • la percentuale di donne che fanno il test all’interno della campagne di screening organizzate dalle Asl è maggiore nella classe d’età 50-64 anni
  • gli screening organizzati riducono le differenze di adesione per quanto riguarda l’istruzione e le difficoltà economiche riferite
  • la convivenza e lo stato civile influiscono in entrambi i casi
  • per quanto riguarda la cittadinanza, sembra che le donne straniere siano le utilizzatrici principali del test di screening organizzato.

Test di screening per neoplasia cervicale eseguito negli ultimi tre anni all’interno di programmi di screening organizzati

Donne 25-64enni

Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche – Passi 2008-11 (n=60.648)

Totale: 37,4% (IC 95%: 36,9-37,8%)

Test di screening per neoplasia cervicale eseguito negli ultimi tre anni al di fuori di programmi di screening organizzati

Donne 25-64enni

Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche – Passi 2008-11 (n=60.648)

Totale: 37,5% (IC 95%: 37,0-38,0%)

 

Periodicità di esecuzione del test di screening per neoplasia cervicale

 

Periodicità di esecuzione del test di screening per neoplasia cervicale - Donne 25-64enni

Distribuzione percentuale – Passi 2008-11 (n=61.793)

 

 

Relativamente al 75% delle donne che si è sottoposta a screening per la neoplasia cervicale nei tre anni precedenti l’intervista, una quota pari al 41% ha riferito di averlo fatto nell’ultimo anno e dunque molto più frequentemente di quanto atteso, dal momento che lo screening è raccomandato con cadenza triennale. Non trascurabile la quota delle donne 25-64enni che non pratica una prevenzione ottimale del tumore cervicale o non lo fa affatto: il 10% si è sottoposta al test di screening più di tre anni prima dell’intervista e il 15% riferisce di non averlo mai fatto.

 

La promozione e l’efficacia del test di screening

Nel periodo 2008-2011, il 90% delle donne 25-64enni intervistate è stato raggiunto da almeno un intervento di promozione del test di screening. La quota di donne che si sottopone a screening preventivo per il tumore della cervice uterina cresce all’aumentare del numero di input ricevuti (lettera della Asl, consiglio medico, campagna informativa) e le donne raggiunte da più interventi di promozione si sottopongono più frequentemente di altre a screening nei tempi raccomandati: si è sottoposto a screening il 90% delle donne 25-64enni che ha ricevuto la lettera di invito associata al consiglio di un operatore sanitario, contro il 40% di quelle non raggiunte da alcun intervento di promozione. Nel caso delle donne che hanno ricevuto tutti e tre gli interventi di promozione (lettera, consiglio del medico e campagna informativa) la percentuale di coloro che eseguono il test di screening non migliora la copertura stessa. Alla luce di questi dati, la combinazione di interventi più efficace sembrerebbe l’invito con lettera dalla Asl in associazione al consiglio del medico/operatore sanitario.

 

Facendo riferimento al solo dato 2011 e a tutte le Asl partecipanti, il 89% delle donne che ha ricevuto la lettera di invito e il consiglio del medico ha effettuato un test di screening per il tumore della cervice, contro il 37% di quelle che non hanno ricevuto alcun intervento.

 

Efficacia interventi di promozione per l’esecuzione del test di screening per neoplasia cervicale secondo le linee guida - Donne 25-64enni

Prevalenze per tipo di interventi di promozione– Passi 2008-11

 

 

Le motivazioni per la mancata esecuzione del test di screening

Nel periodo di rilevazione 2008-11, nel Pool nazionale di Asl partecipanti, circa il 25% delle donne di 25-64 anni non ha fatto un’adeguata prevenzione del tumore del collo dell’utero in quanto non ha mai effettuato un test di screening preventivo (15%) o l’ha effettuato da più di tre anni (10%). I motivi riferiti per spiegare la mancata esecuzione del test sono molteplici. Quello che ricorre con maggior frequenza («penso di non averne bisogno») solo in minima parte può essere associato a donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali. È invece verosimile che la maggior parte delle donne che dichiara di non aver bisogno del test ignori o sottovaluti il rischio di cancro, o l’efficacia del test di screening.

 

Motivi della non effettuazione del test di screening del collo dell’utero* – Donne 25-64enni

Distribuzione percentuale - Passi 2008-11 (n=13.339)

 

*Esclusi i non so/non ricordo.

 

Conclusioni

La copertura complessiva del Pap test preventivo è alta, ma ancora insufficiente in alcune Regioni, soprattutto nell’Italia meridionale e insulare in cui poco più di una donna su due pratica il Pap test nel giusto intervallo di tempo. La metà delle donne ha praticato il test nell’ambito dei programmi organizzati dalle Asl, mentre l’altra metà lo ha effettuato per iniziativa personale. Questa caratteristica della pratica del Pap test, in Italia, ha alcune importanti conseguenze sul rispetto dell’intervallo raccomandato e sull’equità. Le donne con minore livello di istruzione e con difficoltà economiche, come pure quelle con cittadinanza straniera, fanno meno frequentemente delle altre prevenzione efficace. Tuttavia queste differenze sono molto piccole o addirittura inesistenti nei programmi organizzati, mentre sono più grandi nello screening effettuato su iniziativa personale. La lettera di invito, in associazione al consiglio dell’operatore sanitario, è lo strumento più efficace per aumentare l’adesione allo screening.

 

Risorse utili